Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Библиотека   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Часть II. Патогенетическое обоснование возможности восстановления функций при травме позвоночника

Глава 1. О сохраняющейся возможности передачи информации при повреждении спинного мозга

От автора

В последние десятилетия у специалистов и больных сложилось ложное убеждение, что при повреждении спинного мозга функции органов и поперечно-полосатой мускулатуры восстановить невозможно. При этом специалисты ссылаются на свой опыт и не хотят анализировать те случаи, когда восстановление функций у больных все-таки происходило, вопреки самым пессимистическим прогнозам.

Если анализировать статистику травматизма, то окажется, что восстановившихся больных после травмы позвоночника гораздо больше, чем больных, ставших инвалидами!

Пессимистические прогнозы связаны, прежде всего, с тем, что нейрохирурги не отвечают за реабилитацию, а неврологи не занимаются реабилитацией. И те, и другие обладают знаниями, позволяющие им безошибочно определить очаг поражения в нервной системе, исходя из видимой клинической картины. Но руководства по нейрохирургии и неврологии, уделяя большое внимание топической диагностике, оперативному и медикаментозному лечению, фактически не уделяют внимания длительному реабилитационному процессу.

Примечательно, что специалисты часто игнорируют сведения, которые изложены в самом начале всех руководств по нейрохирургии и неврологии. А ведь во всех этих фундаментальных трудах нет утверждения о безвозвратных потерях функций.

Поэтому автор поместил в данном разделе информацию, которая известна всем врачам, изучавшим физиологию, неврологию и биологию в рамках общеинститутской программы.

У врачей после окончания мединститутов почему-то складывается стереотип мышления, в котором проходит красной нитью, что только нервная система обладает функцией проводимости.

В действительности же возбудимость, проводимость, сократимость и секреция — свойства всех видов тканей, из которых состоит организм. Эти сведения читатели могут узнать из учебников по физиологии, гистологии и других общеизвестных руководств по медицине.

С точки зрения физики, проводимость — это свойство всех веществ и материалов. В физике все материалы делятся по степени проводимости на проводники, диэлектрики и изоляторы.

Рассматривая живой организм, ткани которого на 70-90% состоят из электролита (0,9% раствора NaCl, не считая других ионов и поляризованных молекул, растворенных в жидкостях организма), говорить об отсутствии проводимости в других тканях, по крайней мере, антинаучно.

В связи с этим ниже перечислены факты, взятые из общеизвестных руководств по медицине, чтобы желающие легко смогли найти источник информации.

1.1. Анатомо-физиологические особенности строения спинного мозга

Для специалистов

От спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга -

r. Meningeus, которая содержит в своем составе и симпатические волокна. R. Meningeus также называют возвратным нервом, так как она возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие. Здесь нерв делится на две ветви: более крупную, идущую по передней стенке канала в восходящем направлении, и более мелкую, идущую в нисходящем направлении. Каждая из них соединяется как с ветвями соседних ветвей мозговой оболочки, так и с ветвями противоположной стороны. В результате этого образуется переднее сплетение мозговой оболочки, plexus meningeus anterior.

Соответственно, при соединении на задней стенке позвоночного канала образуется заднее сплетение мозговой оболочки, plexus meningeus posterior. Эти сплетения посылают веточки к надкостнице, костям и оболочкам спинного мозга, венозным позвоночным сплетениям, а также к артериям позвоночного канала.

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наружный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиброзную пластину. В позвоночном канале между двумя листками имеется рыхлая живая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное пространство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и соединена рядом тяжей с мягкой мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками называется субарахноидальным, в нем циркулирует большая часть цереброспинальной жидкости. Цереброспинальная жидкость принимает участие в питании и обмене веществ нервной ткани и оттекает в венозные сплетения в эпидуральном пространстве.

Для специалистов и больных

Эти анатомические особенности строения спинного мозга позволяют объяснить возможность проведения информации при повреждении и даже при полном разрыве спинного мозга, о чем будет сказано ниже.

Для больных

Ствол дерева с его оболочками напоминает строение спинного мозга. Для упрощения понимания вышесказанного представьте себе сложно переплетенную корневую систему дерева, где повреждение даже крупного корня не приводит к гибели дерева или отдельных веток. Отходящие от поврежденного корня корешки за счет переплетения с другими корешками со временем берут на себя всю функцию поврежденного участка материнского корня. Как правило, даже очень большое дупло в стволе дерева не приводит к нарушению жизнедеятельности дерева.

Значит, при повреждении спинного мозга имеется множество дополнительных путей для проведения информации, чем и объясняются случаи полного и частичного восстановления больных после повреждения спинного мозга, при полном или частичном его разрыве.

1.2. Неврологические аспекты

При травме спинного мозга наблюдается локальное повреждение восходящих и нисходящих трактов — путей проведения информации с зон рецепции и в эти зоны. В неврологии эти патологические явления называются сегментарным уровнем поражения. Морфологически сегментарный уровень поражения характеризуется разрушением тел нейронов и их восходящих и нисходящих отростков, из которых образуются проводящие пути спинного мозга.

Для специалистов

А.В. Триумфов и другие специалисты-неврологи отмечают, что каждая мышца и каждый дерматомер иннервируются двигательными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а, по меньшей мере, еще 2-3 соседних сегментов. Поэтому при фактическом поражении 1-2 сегментов спинного мозга заметных расстройств обычно не наступает. Так, например, при сегментарных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна была бы быть соответственно числу пораженных сегментов. Граничащие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезии своими заходящими в нее волокнами.

Рецепторные окончания нервов от соответствующих сегментов спинного мозга расположены не только в коже, но и в надкостнице, и твердой мозговой оболочке. Эти зоны рецепции также перекрываются рецепторными окончаниями 2-3 ниже- и вышележащих сегментов спинного мозга.

Информация, поступающая из этих зон при компрессии, может восприниматься как проецируемая боль, т.е. как информация, поступающая из зоны соответствующего дерматомиотома, расположенного ниже места повреждения спинного мозга. Аналогично проецируемой боли возникают любые другие проецируемые ощущения.

Учитывая вышеизложенные особенности строения оболочек спинного мозга и их иннервацию, становится очевидной возможность передачи импульсов в виде перескока через пораженный сегмент по сохранившимся передним и задним сплетениям и нервам твердой мозговой оболочки. В коре головного мозга сам перескок не анализируется. Ощущения при небольших поражениях сегментов воспринимаются так же, как при сохранившихся сегментах — это так называемые проецируемые ощущения.

Этому вопросу были посвящены многочисленные физиологические и неврологические эксперименты и исследования в начале XX века. Интенсивность ощущений может быть искажена из-за деформации оболочек в результате травмы, особенно твердой мозговой оболочки. Этим можно также объяснить гиперпатии и гиперестезии при травмах позвоночного столба и спинного мозга.

Для больных

Классическая неврология утверждает, что при повреждении и даже полном удалении 2 сегментов спинного мозга (величина разрыва до 3-4 см (!) нарушения чувствительных и двигательных функций происходить не должно. Раньше, в начале XX века, это явление было исследовано, доказано и принято за аксиому! Отрицание этого факта на современном этапе ничем не обосновано.

1.3. Роль ликвора в передаче информации

Для специалистов

В результате травмы в спинномозговом канале развиваются многочисленные спаечные процессы, нарушающие циркуляцию спинномозговой жидкости. Для нормального функционирования спинномозговых проводящих путей необходима адекватная циркуляция спинномозговой жидкости, участвующей в обменных процессах при проведении импульсов по этим путям. Спинномозговая жидкость является электролитом и проводником немодулированных электрических сигналов от сегментов ниже места поражения к сегментам выше места поражения и наоборот.

При восстановлении адекватной циркуляции спинномозговой жидкости также становится возможным проведение немодулированной информации к дистальным отделам спинного мозга, и от них — к мышечным группам левой и правой половинам тела и соответствующим нижним конечностям. Поступление мощного импульса от центральных отделов нервной системы через ликвор к дистальному отделу спинного мозга способно вызвать сокращение крупных мышечных групп, сгибание в коленном, тазобедренном суставах. При этом может отсутствовать возможность произвольного управления мелкими мышечными группами: сгибание, разгибание пальцев.

Вышеизложенное подтверждается тем, что при восстановлении функции нижних конечностей при параплегии, обусловленной анатомическим разрывом спинного мозга, наблюдаются вначале синкинезии в нижних конечностях — содружественное сгибание в коленных и тазобедренных суставах. Через некоторое время появляется возможность волевого управления крупными мышечными группами левой и правой конечностей раздельно, что объясняется регрессом дистрофических изменений в нервной ткани ниже места повреждения и восстановлением проводимости в крупных нервных проводниках.

Возможность последующей частичной модуляции сигналов обусловлена анатомо-физиологической генетически детерминированной асимметрией левой и правой половин тела, разностью диаметров нервных волокон в дистальных отделах и количеством их разветвлений.

Для больных

В связи с тем, что ликвор, омывающий и питающий ткани спинного мозга, является электролитом, то проводимость нервных импульсов при повреждении спинного мозга сохраняется при условии сохранения циркуляции ликвора в позвоночном канале.

Такой вид проведения немодулированной информации аналогичен проведению сигналов в оборванном телефонном кабеле, который соединяет АТС и абонента. Если оборванные концы кабеля опустить в электролит, то передача электрических сигналов с одного конца кабеля на другой становится возможной, но эта информация будет искажена и немодулирована. Иными словами, при достаточно сильном сигнале с АТС телефон может зазвонить, но речь говорящего абонента может быть слышна с помехами.

Циркуляция ликвора нарушается из-за спаечных процессов в спинном мозге и позвоночном канале или при наличии клина Урбана. При этом также наблюдается клиническая картина паралича ниже места повреждения. Но эта клиническая картина будет намного тяжелее, чем должна быть при имеющемся повреждении части сегмента спинного мозга.

Подчеркнем, что наблюдаемая у больных клиническая картина параличей и трофических нарушений не соответствует локальным повреждениям спинного мозга. Спайки и нарушение циркуляции ликвора ухудшают истинную клиническую картину.

1.4. Роль вегетативной нервной системы в проведении информации при повреждении спинного мозга

Для специалистов

При повреждении спинного мозга ганглии и стволы симпатических нервов повреждаются реже, чем сам спинной мозг. Чаще всего симпатические стволы вовлекаются в патологический процесс вторично из-за разрастания костной ткани в месте перелома позвоночника и развития многочисленных спаечных процессов. Часто наблюдается компрессия вегетативных стволов металлическими пластинами при спондилодезе, что вызывает жгучие боли у больных, повышенную локальную потливость и многочисленные трофические нарушения.

В связи с тем, что ганглии симпатической нервной системы образуют паравертебральную цепочку и в составе спинномозговых нервов входят в боковые рога спинного мозга и в состав менингеальных ветвей, то становится понятной возможность проведения импульсов в обход пораженных сегментов по волокнам симпатической нервной системы.

Доказательством вышесказанного служит тот факт, что при применении способов интенсивной реабилитации уже в первые дни наблюдается потепление тела и конечностей ниже повреждения спинного мозга, увеличение кровообращения, появление пульсации крупных артерий там, где после травмы она исчезла. Иногда отмечается гипергидроз, красный стойкий дермографизм и другие проявления, свидетельствующие о восстановлении функции вегетативной нервной системы ниже места повреждения спинного мозга.

С этого момента становится возможным восстановление проводимости за счет компенсаторных механизмов в обход пораженного участка спинного мозга.

Поэтому, без появления признаков восстановления функций вегетативной нервной системы нежелательно восстанавливать функции поперечнополосатой мускулатуры, так как это приведет к усилению дистрофических проявлений из-за нарушения кровообращения в мышечной ткани.

Для больных

Вдоль позвоночного столба снаружи идут два мощных кабеля — симпатические стволы вегетативной нервной системы, которые при травме повреждаются меньше, чем спинной мозг. По этим симпатическим стволам также возможна передача информации от конечностей к головному мозгу и обратно. После травмы эти кабели часто сдавлены окружающими тканями. Чтобы они начали полноценно работать, их нужно освободить, например, приемами интенсивной реабилитации.

1.5. Роль мышечной ткани в проведении информации при анатомических повреждениях спинного мозга

Для специалистов

Поперечнополосатая мускулатура, имеющая две и более точек фиксации на разноименных костях скелета, иннервируется из различных сегментов спинного мозга. Повреждение какого-либо сегмента может снизить функцию поперечнополосатой мускулатуры (парез) вплоть до остановки мышечных сокращений (паралич). При спинальной травме после периода спинального шока восстанавливается спинальный автоматизм, что свидетельствует о сохранении сухожильных органов, мышечных веретен и рецепторов, реагирующих на изменение длины и напряжение мышц. Такой вид рецепции также может принимать участие в передаче импульсов при поражении сегментов.

Элементарная рефлекторная дуга замыкается на уровне одного сегмента. Сухожильные органы различных мышц будут возбуждаться при сокращении мышц, имеющих те же точки фиксации, но получающих иннервацию от сохраненных сегментов. Восстановление функции верхних конечностей при травмах шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга является примером такого вида передачи информации. При достаточном натяжении сухожилий непарализованных мышц будут также натягиваться сухожилия парализованных мышц. Это пассивное натяжение будет возбуждать сухожильные органы парализованных мышц. Сигналы с этих органов будут поступать через межпозвоночные отверстия по чувствительным проводникам в нейроны, расположенные в сегментах спинного мозга ниже места поражения. Через нервы и сплетения твердой мозговой оболочки и другие коллатеральные пути, описанные выше, импульсы будут перескакивать через пораженные сегменты. Возможность пассивного возбуждения сухожильных рецепторов лежит в основе техники проприоцептивного проторения.

Точки фиксации мышц, получающих иннервацию из сегментов выше места поражения, и мышц, получающих иннервацию из сегментов ниже места поражения, в зонах анализа коры головного мозга практически совпадают. Поэтому в сознании больного такое восстановление двигательной активности воспринимается одинаково как до, так и после травмы.

Для больных

Мы можем управлять своим телом и двигать конечностями потому, что мышцы перекидываются через сустав и крепятся к различным костям выше и ниже сустава. При сокращении мышц конечности сгибаются и разгибаются.

Представьте, что в местах крепления непарализованной мускулатуры ниже сустава находятся точки крепления парализованных мышц. Когда больной управляет непарализованной мышцей, то в процесс пассивно вовлекается сухожильный аппарат парализованной мышцы. От этой парализованной мышцы вовлекается в процесс другая нижележащая парализованная мышца, хотя уже слабее. Но постепенно, при тренировках сила вовлечения в процесс парализованной мускулатуры увеличивается. Такой процесс также объясняет возможность восстановления движений у больных с повреждением спинного мозга.

1.6. Эфаптическая передача

Для специалистов

У больных с травмой спинного мозга возможна также эфаптическая передача возбуждения с аксонов нейронов ниже места поражения на аксоны нейронов выше места поражения. Эфаптическая передача возможна только на демиелинезированых нервных волокнах.

При повреждениях спинного мозга наблюдается демиелинезация нервных волокон вследствие дистрофических явлений во всех органах и тканях, расположенных ниже места поражения. Импульсы, проходящие по одним нервным волокнам и сегментам ниже перерыва, индуцируют возбуждение мембран других нервных волокон, расположенных параллельно, к сегментам выше места поражения. Больной при этом испытывает аномальные ощущения — парестезии.

Могут также развиваться невралгия, каузалгия, неврогенные боли, часто наблюдаемые у спинальных больных. Межаксональные помехи могут быть также следствием повышенной возбудимости аксонов. Эфаптическая передача, возникающая в первые дни интенсивной реабилитации, носит характер компенсаторной реакции и играет положительную роль при восстановлении функций.

Для больных

Представьте себе, что в электрическом кабеле идет множество изолированных проводников, по которым проходит ток. В случае повреждения изоляции на отдельных проводниках в этих местах будет происходить передача электрического сигнала с одного проводника на другой. Если некоторые проводники будут оборваны, то передача электрических импульсов по ним ниже места разрыва возможна за счет передачи импульсов с других проводников с нарушенной изоляцией.

Термин эфаптическая передача касается периферической нервной системы. Этим термином в классической неврологии и физиологии объясняют возможность передачи сигналов к парализованной мускулатуре по нервным проводникам от сегментов спинного мозга ниже повреждения к сегментам спинного мозга выше повреждения.

* * *

Таким образом, в организме человека имеется возможность проведения импульсов, минуя пораженные сегменты спинного мозга, путем перескока по морфологическим субстратам с налагающимися рецепторными полями.
В первую очередь это субстраты, целостность которых не нарушена:

1)сложная переплетенная сеть нервных волокон кожи;

2) нервная сеть твердой мозговой оболочки;

3) вегетативная нервная система;

4) рецепторный аппарат мышц.

Также возможно компенсаторное проведение импульсов:

а) в сохранившихся волокнах на уровне поражения сегментов спинного мозга;

б) по сохранившейся паутинной и мягкой мозговой оболочке;

в) отдельно следует отметить возможность проведения импульсов по спинномозговой жидкости, являющейся электролитом;

г) проведение импульсов посредством эфаптической передачи.

Остается добавить, что выше изложены факты, известные всем специалистам: нейрохирургам и неврологам. Эти факты взяты из учебников анатомии, неврологии и физиологии.

Также из руководств по топической диагностике повреждений нервной системы всем специалистам известно, что повреждение какого-либо сегмента должно приводить к локальным параличам мускулатуры. Например, травма С5 шейного отдела должна привести к локальным нарушениям функции кистей, а вся остальная мускулатура должна работать! Это — основы неврологии. Без этих общеизвестных фактов невозможно было бы определять очаг повреждения в неврологии.

Возникает закономерный вопрос: почему после травмы позвоночника и спинного мозга наблюдаются стойкие параличи мускулатуры и другие расстройства функций, не связанных с локальным сегментарным повреждением?

1.7. Почему нарушаются функции при травме позвоночника и спинного мозга

Во-первых, в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора.

Наша практика показала, что у больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом.

Во-вторых, в постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

Часто нейрохирурги утверждают, что при исследовании с контрастом ликворного блока не обнаружено. Однако контрастное исследование может показать ликворный блок только при полной поперечной блокаде циркуляции ликвора. При перфорированных спайках контрастное исследование недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Наша практика показала, что чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

В-третьих, при длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

В-четвертых, неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Нельзя чрезмерно опекать больного после операции. Частые перевороты на живот и бока помогут избежать многочисленных осложнений и улучшат объемы реабилитации.

В-пятых, законы психологии свидетельствуют о том, что пострадавшие с травмой позвоночника очень внушаемы. Особенно глубокое внушение происходит в момент операционных вмешательств под наркозом, когда нейрохирурги, не задумываясь о последствиях, переговариваются между собой и авторитетно заявляют: Этот больной никогда ходить не будет; Это будет только говорящая голова. Эти фразы повторяются, когда больной выходит из наркоза, затем эти же слова говорят родственникам, когда больной лежит рядом и все слышит.

Сила гипнотического воздействия, подкрепленная авторитетом врача, спасшего жизнь, в этих случаях настолько велика, что больной даже без больших повреждений не в состоянии двинуть ни рукой, ни ногой. Эти состояния описаны в психотерапевтических руководствах и напоминают внушенные, истерические формы параличей.

Наша практика показала, что привлечение талантливого психотерапевта к процессу реабилитации, проведение больного через катарсис, применение других специальных психотерапевтических методик, приводят к поразительно хорошим результатам при восстановлении функций.

К сожалению, эти факторы не учитывают при лечении и реабилитации пострадавших. Поэтому проблема ятрогенных заболеваний велика и значение ее возрастает с каждым годом. Участие толкового специалиста-психотерапевта в реабилитационном процессе обязательно и необходимо для больного и его ближайшего окружения.

1.8. Выводы

Итак, сделаем основные выводы из всего вышесказанного.

1. При травме спинного мозга наблюдается клиническая картина гораздо тяжелее, чем должна быть при данном объеме поражения спинного мозга.

2. Тяжесть клинической картины при травме спинного мозга обусловлена наслоением клинической картины тяжелой генерализованной формы полирадикулоневрита.

3. При объеме поражения менее 2 сегментов спинного мозга восстановление функций ниже места повреждения может быть или полным, или с незначительными выпадениями чувствительности и двигательной активности. Но даже эти незначительные клинические проявления будут обусловлены не объемом поражения спинного мозга, а компрессией корешков и нервов в месте консолидации перелома позвоночника.

4. Усугубление клинической картины травмы спинного мозга и полирадикулоневрита обусловлено наслоением тяжелой формы внушенных и истерических параличей.

5. Правильный реабилитационный комплекс мероприятий, направленных на устранение явлений полирадикулоневритов и внушенных, истерических форм параличей, приведет к резкой минимизации клинических проявлений, сопровождающих травму позвоночника и спинного мозга.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.