Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Общая клиническая характеристика наблюдений

В соответствии с целями и задачами данной работы с 1998 по 2004 годы в НИИ им. Н.В. Склифосовского нами было обследовано 307 человек, из них 223 (72,6%) пострадавших с сочетанной травмой и 84 (27,4%) здоровых добровольцев.
В группе пострадавших было обследовано 155 (69,5%) мужчин и 68 (30,5%) женщин в возрасте от 18 до 80 лет (таблица 1). Средний возраст в исследуемой группе составил 40,8±4,77 лет.

Таблица 1
Распределение пострадавших по возрасту и полу

Возраст, лет Распределение пострадавших по полу Всего
пострадавших
М Ж
Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %
18-30 21 9,4 10 4,5 31 13,9
31-40 61 27,4 24 10,8 85 38,1
41-50 42 18,8 21 9,4 63 28,3
51-60 29 13 12 5,4 41 18,4
Старше 60 2 0,9 1 0,4 3 1,3
Итого 155 69,5 68 30,5 223 100

Добровольцев исследовали для получения критериев сравнения с пострадавшими. Всего было обследовано 84 добровольца, из них - 56 (66,7%) мужчин и 28 (33%) женщин в возрасте от 18 до 80 лет (таблица 2). Средний возраст в контрольной группе составил 40,66±4,82 лет.

Таблица 2
Распределение здоровых добровольцев по возрасту и полу

Возраст, лет Распределение здоровых добровольцев по полу Всего здоровых добровольцев
М Ж
Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %
18-30 9 10,7 5 5,9 14 16,7
31-40 20 23,8 10 11,9 30 35,7
41-50 16 19,0 6 7,1 22 26,2
51-60 10 11,9 7 8,3 17 20,2
Старше 60 1 1,2 0 0 1 1,2
Итого 56 66,7 28 33,3 84 100

Таким образом, группы пострадавших и здоровых были сопоставимы по возрасту и полу.
Из 223 пострадавших, участвовавших в исследовании, 164 (73,5%) находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, а 59 (26,5%) - в профильных травматологических и хирургических отделениях. Критериями отбора пострадавших являлись: наличие гнойно-септических осложнений - пневмоний или пролежней, а также сочетание пневмоний и пролежней.
Для решения задач данной работы также подбирались пострадавшие, с аналогичными объемами поражений, и оценкой сознания по шкале комы Глазго, но без гнойно-септических осложнений (ГСО).
Объемы поражений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой были самыми разнообразными (таблица 3). При всем многообразии клинической картины повреждения головы (ЧМТ) преобладали и составили 84,3% от общего числа исследуемых.

Таблица 3
Объемы поражений у пострадавших с сочетанной травмой

Объемы поражений Число пострадавших
Абс. числа %
ЧМТ+ТГ+ТЖ+ТОДА 19 8,5
ЧМТ+ТЖ+ТОДА 73 32,7
ЧМТ+ТГ 39 17,5
ЧМТ+ТОДА 57 25,6
ТЖ+ТОДА 17 7,6
ТП+ТЖ+ТОДА 18 8,1
Итого 223 100

В соответствии с уровнем сознания - оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) и особенностями дыхания выделили пять групп пострадавших (таблица 4). 2
Знак «+» означает сочетание областей поражения.

Таблица 4
Особенности сознания и дыхания у пострадавших в клинических группах

№ групп Число пострадавших в группах Оценка по ШКГ в баллах, M ± m3 Особенности дыхания
Абс. числа %
1 25 11,2 4,2 ± 0,1 ИВЛ
2 17 7,6 8,2 ± 0,5 ИВЛ
3 66 29,6 11,1 ± 0,2 ИВЛ
4 56 25,1 12,2 ± 0,04 самостоятельное
5 59 26,5 14,5 ± 0,03 самостоятельное
Всего 223 100 - -
- -

Здесь и далее «М» — среднее значение, «т» — стандартное отклонение среднего значения.
Каждую группу разделили на две подгруппы. В подгруппы «А» вошли пострадавшие с гнойно-септическими осложнениями, а в подгруппы «В» - пострадавшие с сочетанной травмой без гнойно-септических осложнений (таблица 5).

Таблица 5
Распределение пострадавших по группам и подгруппам


групп
Число в группах Подгруппа Число в подгруппах Сроки после травмы, дни
Абс. числа % Абс. числа % M ± m
1 25 11,2 А 15 60,0 23,2±4,1
В 10 40,0 4,2±2,1
2 17 7,6 А 9 52,9 19,1±3,2
В 8 47,1 5,0±1,3
3 66 29,6 А 37 56,1 14,2±1,1
В 29 43,9 7,3±0,4
4 56 25,1 А 19 33,9 27,2±2,9
В 37 66,1 10,1±0,9
5 59 26,5 А 14 23,7 69,5±2,2
В 45 76,3 21,1 ±2,1
Всего 223 100 А 94 42,1
В 129 57,9

1 группа. В эту группу вошли 25 пострадавших (11,2% от 223) в бессознательном состоянии с различными объемами поражений. Оценка по ШКГ 3-5 баллов, средняя оценка составила 4,2±0,1 балла.
Всем пострадавшим проводили ИВЛ. Рефлексы у пострадавших не определялись, реакция зрачков на свет отсутствовала, кашлевой рефлекс был резко снижен. Пострадавшим через трахеостому санировали ТБД вакуум- аспиратором, проводили массивную инфузионно-трансфузионную и
антибактериальную терапию. Всем пострадавшим этой группы назначали вазопрессоры.
В подгруппу А первой группы вошли 15 пострадавших (13 мужчин и 2 женщины) с сочетанными черепно-мозговыми травмами, травмами живота, груди, верхних и нижних конечностей. Средний возраст в группе составил - 39,13±4,7 лет. Сроки после травмы у пострадавших подгруппы А были от 7 до 50 суток, средний срок составил 23,2±4,1 дня (таблица 6).

Таблица 6
Распределение пострадавших в группе 1А по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  7-10 11-20 21-30 31-40 41-50
Количество пострадавших 2 4 6 2 1 15

Это были пострадавшие с тяжелой сочетанной ЧМТ после проведения неотложных оперативных вмешательств: декомпрессионной трепанации черепа, ревизионной лапаротомии, торакоцентеза. Течение посттравматического периода у всех 15 пострадавших осложнилось присоединением сепсиса, причиной которого были пневмонии и пролежни. Все 15 исследованных пострадавших в подгруппе А первой группы погибли в течение двух суток от сепсиса и полиорганной недостаточности.
В подгруппу В первой группы вошли 10 пострадавших (9 мужчин и 1 женщина) с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами, травмами живота, груди, верхних и нижних конечностей. Средний возраст в группе - 38,8±4,0 лет. Сроки после травмы у пострадавших в подгруппе В первой группы были от одного до пяти дней и в среднем составили 4,2±2,1 дня (таблица 7).

Таблица 7
Распределение пострадавших в группе 1В по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  1 2 3 4 5
Количество
пострадавших
1 0 1 2 6 10

После проведения исследования в течение первых суток в подгруппе В от массивной кровопотери умерли 3 пострадавших с обширными повреждениями конечностей, головы, брюшной и грудной полостей. От отека и дислокации головного мозга погибли 6 пострадавших.
Один пострадавший в подгруппе В первой группы выжил.
Таким образом, от сепсиса, причиной которого были пневмонии и пролежни, в подгруппе А первой группы погибли все 15 пострадавших, а от прочих причин в подгруппе В этой же группы из 10 погибли 9.
Всего в первой группе умерли 24 (96,0%) пострадавших 2.
2 группа. 17 пострадавших (7,6% от 223) находились также на ИВЛ, но у них определялись рефлексы на сильные болевые раздражители, а также отмечалась реакция зрачков на свет. Оценка по ШКГ у них была 6-11 баллов, средняя оценка составила 8,2±0,5 балла. Им назначали внутривенные инфузии различных растворов, антибактериальные препараты, вазопрессоры (по показаниям).
В подгруппе А второй группы было 9 пострадавших (8 мужчин и 1 женщина) с сочетанной черепно-мозговой травмой. Эти пострадавшие были переведены на ИВЛ с положительным давлением на выдохе из-за ухудшения состояния в результате рецидива пневмонии. Средний возраст в группе - 38,1±5,1 лет. Сроки после травмы были от 14 до 40 суток (таблица 8). Средний срок составил 19,1±3,2 дня.

Таблица 8
Распределение пострадавших в группе 2А по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  14-20 21-30 31-40
Количество пострадавших 8 0 1 9

Пневмонии зарегистрированы у 7 пострадавших этой подгруппы. Пролежни на крестце были у 2 пострадавших с пневмониями, которые находились в отделении интенсивной терапии более 12 дней.
Умерли в течение 3-14 дней после проведенных исследований 5 пострадавших с пневмонией и 2 пострадавших с сочетанием пневмонии и пролежней.
В подгруппе В второй группы было 8 (6 мужчин и 2 женщины) пострадавших с черепно-мозговой травмой, травмами груди, живота, верхних и нижних конечностей. Это были пострадавшие после проведения противошоковых мероприятий и неотложных операций через 3-10 дней после травмы (таблица 9). Средний срок составил 5,0±1,8 дня. Средний возраст в группе - 43,87±4,3 лет.

Таблица 9
Распределение пострадавших в группе 2В по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  3-4 5-6 7-8 9-10
Количество пострадавших 5 1 1 1 8

От отека и дислокации головного мозга погибли 2 пострадавших в течение двух суток после исследований.
Всего во второй группе умерли 9 пострадавших (52,9%), из них от гнойно-септических осложнений умерли 7 пациентов, 2 умерли от других причин.
3 группа. 66 (29,6% от 223) пострадавшим этой группы проводили ИВЛ. Оценка по ШКГ у них была 10-13 баллов, средняя оценка составила 11,1±0,2 балла. Рефлекторная деятельность у пострадавших была снижена. У всех этих больных был снижен кашлевой рефлекс. Им санировали ТБД при помощи вакуум-аспиратора или санационной бронхоскопии. Объем инфузионной терапии был значительно меньше, чем у пострадавших первой и второй групп. Вазопрессоры этим пострадавшим не назначались. Антибиотики использовали с учетом чувствительности микрофлоры. Пострадавшие третьей группы не могли самостоятельно изменять положение на кровати, для смены положения тела требовалась помощь медперсонала.
В подгруппу А третьей группы вошли 37 пострадавших (28 мужчин и 9 женщин) с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Средний возраст в группе - 37,9±4,6 лет. Сроки после травмы составляли 10-30 дней (таблица 10), в среднем 14,2±1,1 дня.

Таблица 10
Распределение пострадавших в группе ЗА по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  10-14 15-19 20-24 25-30
Количество пострадавших 24 11 1 1 37

Пневмония была у 15 пострадавших, сочетание пневмонии и пролежней — у 22 пострадавших. В подгруппе А третьей группы 11 пострадавших умерли, у всех 11 отмечено сочетание пневмонии и пролежней. Смерть наступила в течение 2-х недель после исследований.
В подгруппу В третьей группы вошли 29 пациентов (20 мужчин и 9 женщин). Средний возраст в подгруппе - 43,5±9,1 лет. Сроки после травмы были от 7 до 14 дней (таблица 11). Средний срок составил 7,3±0,4 дня.

Таблица 11
Распределение пострадавших в группе ЗВ по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  7-8 9-10 11-12 13-14
Количество пострадавших 28 0 0 1 29

От отека и дислокации головного мозга погибли 2 больных в течение недели после исследований.
Всего в третьей группе умерли 13 (19,7%) пострадавших, из них 11 — от гнойно-септических осложнений, пневмоний и пролежней, по иным причинам - 2.
4 группа. У всех 56 (25,1% от 223) пострадавших этой группы было самостоятельное дыхание. Группу составили пострадавшие, находившиеся в отделении интенсивной терапии, которые не нуждались в ИВЛ, но у них отмечалось угнетенное сознание - сопор, глубокое оглушение, поэтому их перевод в профильные отделения был невозможен. В эту группу также вошли пострадавшие, переведенные из отделения интенсивной терапии в профильные госпитальные отделения для проведения отсроченных оперативных вмешательств. Оценка по ШКГ была 11-15 баллов, в среднем 12,2±0,04 балла. Артериальное давление у всех находилось в пределах нижней границы нормы. Санационную бронхоскопию у них проводили по показаниям, инфузии были минимальными, антибиотики назначали с учетом чувствительности микрофлоры.
В подгруппу А четвертой группы вошли 19 пострадавших (16 мужчин и 3 женщины) с сочетанной черепно-мозговой травмой после длительной ИВЛ и инфузионной терапии. Средний возраст в группе составил 45,2±4,3 лет. Сроки после травмы в данной группе были от 20 до 60 дней, в среднем 27,2±2,9 дня (таблица 12).

Таблица 12
Распределение пострадавших в группе 4А по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  20-29 30-39 40-49 50-60
Количество пострадавших 17 0 1 1 19

Пролежни отмечены у 17 пострадавших, у 2 - в сочетании с пневмонией. В подгруппе А четвертой группы 3 пострадавших умерли от сепсиса, причиной которого в одном случае было сочетание пневмонии и пролежней и в двух случаях были многочисленные пролежни. Остальные 16 пострадавших выжили.
В подгруппу В четвертой группы вошли 37 пострадавших (22 мужчины и 15 женщин) с сочетанной травмой живота, позвоночника, нижних и верхних конечностей, которых готовили к переводу в профильные госпитальные отделения в течение ближайших суток, и те пострадавшие, которых перевели из отделений интенсивной терапии в профильные госпитальные отделения. Средний возраст в группе - 40,8±4,8 лет. Сроки после травмы у них были от 5 до 14 суток. Средний срок составил 10,1±0,9 дня (таблица 13).

Таблица 13
Распределение пострадавших в группе 4В по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  5-6 7-8 9-10 11-12 13-14  
Количество пострадавших 4 4 10 14 5 37

Летальных исходов в этой подгруппе не было.
Всего от гнойно-септических осложнений в четвертой группе умерли 3 пострадавших, других летальных исходов не было.
5 группа. 59 (26,5% из 223) пострадавших исследовали в профильных отделениях перед выпиской из стационара на амбулаторное лечение. Оценка по ШКГ равнялась 14-15 баллов, в среднем 14,5±0,03 балла. Антибиотики назначали с учетом чувствительности микрофлоры как для лечения, так и для профилактики возможных осложнений.
В подгруппу А пятой группы вошли 14 пострадавших (5 мужчин и 9 женщин). Особенности травмы (сочетанные ЧМТ или позвоночника) не позволяли самостоятельно изменять положение в постели. Средний возраст пострадавших - 42±4,6 года. Сроки после травмы в данной группе были от 30 до 90 суток, в среднем 69,5±2,2 дня (таблица 14).

Таблица 14
Распределение пострадавших в группе 5А по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-90
Количество пострадавших 1 0 1 2 9 1 14

Пролежни на крестце были у всех 14 больных. Сочетания пневмонии и пролежней в этой группе не было.
В подгруппу В пятой группы вошли 45 пострадавших (28 мужчин и 17 женщин) с сочетанной травмой. Они могли изменять свое положение на кровати и передвигаться. Средний возраст в группе составил 38,5±5,2 лет. С момента травмы у них прошло от 14 до 30 суток (в среднем 21,1 ±2,1 дня). Подробно данные по срокам наблюдения представлены в таблице 15.

Таблица 15
Распределение пострадавших в группе 5В по срокам наблюдения

  Сроки наблюдения, сутки Всего
  14-19 20-24 25-30
Количество пострадавших 16 20 9 45

После проведения реконструктивных операций их выписали в различные сроки после травмы на амбулаторное долечивание. Умерших в пятой группе не было.
Таким образом, общая клиническая картина пострадавших с сочетанной травмой характеризовалась большой вариабельностью объемов поражений, различной оценкой сознания по ШКГ, особенностями дыхания (ИВЛ или самостоятельное), сроками после травмы, различным количеством осложнений, а также разными причинами летальности в группах. Летальные исходы в подгруппах А были связаны с различными гнойно-септическими осложнениями, а в подгруппах В летальные исходы не были связаны с гнойно-септическими осложнениями и объяснялись особенностями и тяжестью травматических повреждений.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.