Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Потехин Л. Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией

Кинезитерапия больных со спинальной параплегией

Кинезитерапия больных со спинальной параплегией. Потехин Л.Д. Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов. Ответственный редактор: заведующий кафедрой лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, д.м.н., профессор - К.Б. Петров Написано на основе лекций и научных публикаций автора.

 

Оглавление

 

  1. Введение
  2. Общие принципы построения кинезитерапевтических программ
  3. Значение анамнестических данных в построении кинезитерапевтических программ
  4. Значение осмотра в построении кинезитерапевтических программы
    • Осмотр кожных покровов и пальпаторное исследование подкожной клетчатки
    • Исследование костно-суставного аппарата и внутренних органов
    • Исследование мышечной силы
  5. Электростимуляция
    • Частные методики электростимуляции при спинальной параплегии
      • Снижение гипертонуса мышц
      • Методы сенсорной активации
      • Методы электроанальгезии
  6. Виды, методы и формы кинезитерапии
    • Виды кинезитерапии
    • Методы кинезитерапии
      • Синергические методы кинезитерапии
      • Метод последовательного кинезогенез
    • Формы кинезитерапии
  7. Восстановление элементарных двигательных функций
    • Восстановления функции перемещения туловища в положении лёжа
    • Восстановление функции сидения
    • Восстановление функции стояния на двух ногах
    • Восстановление функции передвижения
  8. Формы кинезитерапии, способствующие восстановлению прикладных навыков
  9. Заключение
    Словарь терминов
    Рекомендуемая литература

1. Введение

Термин "кинезитерапия" получает всё большее распространение среди специалистов, занимающихся проблемой восстановления двигательных функций. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств. Иными словами, кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняясь по мере восстановления функций, расцениваются не изолированно, а как часть образа жизни больного. Кинезитерапевтическая программа состоит из средств, непосредственно восстанавливающих двигательные функции (лечебная гимнастика, движения в воде, электростимуляция, массаж и т.д.). Кроме того, она должна включать в себя и рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного.

Проблема создания оптимальных кинезитерапевтических программ для больных, имеющих двигательные расстройства в результате тяжёлой спинномозговой травмы, принципиально важна для успешной реабилитации. Современные кинезитерапевтические мероприятия позволяют, используя сохранный компенсаторный потенциал, добиваться максимально возможного эффекта, при условии адекватной реконструкции позвоночного канала и надёжной стабилизации позвоночного столба.

Особенности патологии двигательной системы у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют специализированного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения.

Сложная структура двигательного дефекта при травме спинного мозга, обусловлена не только механическими повреждения нервной ткани, корешков и оболочек спинного мозга, но и развивающимися в нём транснейрональными и сосудистыми изменениями, а также вторичными дегенеративными процессами в нервных стволах, мышцах, коже, внутренних органах и костно-суставном аппарате [20].

Несимметричность повреждения латеральной и медиальной нисходящих двигательных систем спинного мозга [5], дезорганизация специфических и неспецифических афферентных входов, разрушение проприоспинальных и сегментарных связей, вероятно и обусловливает сложный комплекс сенсомоторных дефектов, клинический рисунок которых определяется поражением одних систем в сочетании с частичной сохранностью других. Пестрота клинической картины усугубляется и разным темпом восстановления функций спинного мозга.

Сложность и неоднозначность синдрома спастической параплегии при травме спинного мозга объясняется комплексом многих причин разной патофизиологической направленности: размозжением и компремированием тканей мозга, геморрагическими и ишемическими сосудистыми расстройствами, воспалительными и аутоиммунными реакциями, транснейрональной дегенерацией, грубой функциональной дезорганизацией интегративных функций всей нервной системы. Всё это, зачастую, сопровождается хроническим урогенным сепсисом. [15, 25, 26, 17, 10].

2. Общие принципы построения кинезитерапевтических программ

Для успешного составления кинезитерапевтической программы определяющим является диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса. Система диагностики и прогностики нарушенных двигательных функций у больных с грубыми травмами спинного мозга существенно отличается от таковой при менее тяжёлых поражениях позвоночника и спинного мозга [8, 10].

Особенности диагностики и восстановительного лечения тяжелой травматической болезни спинного мозга характеризуются следующими специфическими положениями:

  1. Реабилитационные кинезитерапевтические мероприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок после первичного хирургического лечения (иными словами, кинезитерапия должна в адекватном объеме сопутствовать интенсивной терапии).
  2. При наличии в клинической картине нарушений жизненно важных функций (дыхание, кровообращение), лечение этих расстройств должно вестись таким образом, чтобы отсрочка последующей интенсивной кинезитерапии была минимальна.
  3. Диагностика должна учитывать не только исходное состояние системы движения, но и факторы, способствующие повышению уровня их компенсации, а также выявлять причины, препятствующие этому.
  4. Основой врачебной тактики при тяжёлом поражении спинного мозга является принцип постепенного перехода от примитивных синергий к высокодифференцированному произвольному движению.
  5. Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу (мышечная сила должна, как бы, одеваться на правильную координацию).
  6. Процесс перехода от синергии к произвольному движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению, которое отсекает от онтогенетической синергической заготовки излишние для данной координации фрагменты. Поэтому, произвольное торможение должно формироваться раньше или одновременно с произвольной активацией. Таким образом, обучение больного произвольно расслаблять паретичные мышцы не менее важная задача, чем воспитывать произвольное управление мышечным сокращением. Переход от синергии к произвольному движению в наиболее общем виде может быть обозначен следующей формулой: от синергии - через произвольное торможение - к произвольному движению.
  7. Нельзя допускать наращивания мышечной силы и объема движений в антагонистах паретичных мышц (преобладание сгибания над разгибанием, приведения над отведением и т.п.), так как сбалансированность силы тяги мышц является основой двигательной координации.

При составлении кинезитерапевтической программы врач должен получить ответы на следующие вопросы:

  • Сколько осталось возможностей для восстановления утраченных двигательных функций?
  • Что лимитирует процесс восстановления?
  • Как восстановить нарушенную функцию?
  • Какова эффективность избранной врачебной тактики?
  • Насколько возможно восстановление функции?

С деонтологической точки зрения при тяжелой спинальной травме особенно опасна гипердиагностика полного поперечного поражения спинного мозга. Этот диагноз часто ставится на основе визуальных ощущений оперирующего хирурга, а иногда, и без операции - на основании поверхностного неврологического и кинезиологического обследования, без учёта пластических возможностей нервной системы, а также сложных нейродинамических изменений, определяемых как "спинальный шок" или "функциональная асинапсия".

Выбор пассивной выжидательной тактики, вследствие фатального прогноза при этом диагнозе, приводит к общей гипокинезии больного [20], образованию стойких функциональных сдвигов в нервной системе, что значительно затрудняет дальнейший восстановительный процесс. Больной, получив весьма пессимистическую информацию, либо впадает в глубокую депрессию, либо полностью утрачивает доверие к врачу и ищет альтернативу в самолечении или в обращении за помощью к лицам, зачастую предлагающим достаточно сомнительные методы исцеления.

В ином случае, нечеткое сверхоптимистическое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного годами лечиться в разных лечебных учреждениях страны. Пытаясь достичь этого уровня, он упускает возможность профессионального и социального переориентирования.

Следовательно, генеральная тактика восстановительного лечения заключается в четкой диагностике оставшихся двигательных возможностей; комплексном лечении имеющихся расстройств; активном контроле за временем достижения максимально возможного для данного больного уровня компенсации нарушенных функций, и затем, развертывании мероприятий по социальной реабилитации.

3. Значение анамнестических данных в построении кинезитерапевтических программ

Жалобы пациента позволяют определить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприятия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) даёт информацию о его установке на определенный лечебный комплекс. Всячески поддерживая позитивные устремления больного, врач, при необходимости, пытается скоррегировать его мотивационный фон в нужном направлении, используя методы рациональной психотерапии.

Следует отметить, что до двух лет со времени травмы наиболее актуальными остаются двигательные и тазовые нарушения; затем, по мере адаптации больных к своему состоянию, начинают преобладать жалобы на расстройство сексуальных функций и невротическая симптоматика.

Учитывая вышесказанное, кинезитерапевтические мероприятия должны ставиться в зависимость от значимых на данный момент личностных переживаний больного. С другой стороны, несмотря на существенные изменения витальных функций, пациенты, иногда, скрывают свои интимные переживания, требуя при этом всё возрастающего объёма двигательной реабилитации. Диспропорциональное увеличение двигательной нагрузки приводит в конечном счёте к глубоким органическим изменениям со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.

Итак, учёт установок больного и их рациональная коррекция, зачастую оказывает существенное влияние на успех долговременной кинезитерапевтической программы. В анамнезе жизни существенна информация о предшествующих занятиях спортом, балетом или другой деятельностью, требующей высокой моторной координации. Лица, имеющие хорошую двигательную подготовку, значительно лучше понимают инструкции врача и точнее их выполняют. У них быстро восстанавливается потребность в систематических физических нагрузках и, как правило, складываются доверительные отношения с кинезитерапевтом.

Реабилитация лиц с плохой преморбидной двигательной подготовкой, предрасположенных к самоанализу и критической оценке любых рекомендаций, значительно затруднена. Работа с этими больным требует огромного терпения и высокого авторитета кинезитерапевта.

При изучении течения заболевания особое значение имеет выяснение характера утраты и восстановления двигательных и чувствительных функций. Спектр субъективных восприятий ниже уровня поражения спинного мозга весьма широк: от ощущения полного отсутствия ног и нижней части туловища (вплоть до анозотопагнозии) до сенестопатических фантомов с расстройством схемы тела или легких парестезий, ощущения тепла, холода, тяжести и т.п.

Как показали наши наблюдения, лишь в 38% случаев наблюдается строгое соответствие уровня сенестопатий уровню поражения спинного мозга. Асимметричное нарушение чувствительности в пораженных конечностях наблюдается в 94% случаев. Динамика восстановления субъективного ощущения схемы тела в 73% случаев соответствует следующей схеме: анозотопагнозия - недифференцированное нелатерализованное ощущение - латерализованное недифференцировнное ощущение (больной чувствует лишь отличие правой ноги от левой) - ощущение размеров и схемы тела ниже уровня поражения.

Чувствительная окраска восприятий изменяется в следующем порядке: анестезия, гипестезия, гипрепатия, гиперестезия (с парестезиями и без них), нормальное сенсорное восприятие.

Возможны колебания нарушений восприятия у одного и того же больного в зависимости от его функционального состояния. Выраженный сенестопатический гиперпатический синдром препятствует активным занятиям кинезитерапией и нуждается в коррекции специальными методами.

Важно выяснить, где появились первые движения: в дистальных или проксимальных сегментах. Дистальный тип восстановления обычно более благоприятен. Полезно уточнять и латерализацию процесса восстановления движений.

На основании опроса больного следует как можно точнее представить предшествующее кинезитерапевтическое лечение, что позволяет, с учётом уже имеющегося опыта, организовать преемственность реабилитации. Не следует грубо вмешиваться в привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует производить, постепенно включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.

4.1. Осмотр кожных покровов и пальпаторное исследование подкожной клетчатки

Нейродистрофичекие и нейрососудистые поражения кожи и подкожной клетчатки часто являются причинами, резко лимитирующими объём кинезитерапевтических мероприятий. При изменениях в эпидермальном слое, сопровождающихся явлениями субэпидермального отёка, энергичные массажные приёмы приводят к повреждению эпидермиса, что вызывает инфицирование кожи и обширную пиодермию. Опрелость или наличие грибкового поражения кожи стоп, а также гипотрофические изменения кожи подошвы в связи с длительным отсутствием ортостатической нагрузки существенно ограничивает возможность применения ортопедической обуви.

Следует считать правилом, что у больных с синдромом нижнего спастического парапареза любое нарушение целостности кожных покровов, особенно в области стопы и голени, является "курковой" (триггерной) зоной с низким порогом механического раздражения, которое вызывает непроизвольные двигательные рефлексы спинального автоматизма. Например, незначительная потёртость стоп при неверном подборе обуви является причиной безуспешности постановки больного на ноги, так как при надавливании на эту потертость возникает сгибательный (флексорный) рефлекс, препятствующий стоянию. Попытка, в этом случае, поставить больного путем жесткой фиксации суставов приводит к значительному повышению мышечного тонуса, что делает невозможным дальнейшую кинезитерапию. Иногда, даже слишком тугая шнуровка ботинок вызывает спастическое сокращение мышц. Курковыми зонами особенно часто становятся трофические язвы и рубцы после их заживления. Поэтому, санация дерматологических расстройств зачастую является абсолютно необходимой прелюдией перед проведением намеченной кинезитерапевтической программы.

Однако, даже при наличии вышеописанных нарушений кинезитерапия в ограниченном объёме возможна. Например, при изменении кожи пяточной области исключается постановка на ноги, но возможны занятия в положении лёжа, сидя или стоя на коленях.

Особого внимания требует, так называемый, твёрдый отёк, который образуется в результате хронического лимфостаза с последующим склерозированием подкожной клетчатки ниже уровня поражения. Он, как правило, препятствует основным кинезитерапевтическим мероприятиям, сильно сдавливая мышечную ткань, ухудшая и без того изменённую трофику.

4.2. Исследование костно-суставного аппарата и внутренних органов

Данные об изменениях костно-суставного аппарата весьма значимы для составления программы двигательной реабилитации. Не останавливаясь на общепринятых методиках нейро-ортопедического обследования [9], следует заострить внимание на факторах, влияющих на течение восстановительного процесса. Любая ортопедическая ситуация, приводящая к нарушению функции прямостояния, нуждается в коррекции консервативными или оперативными методами, так как при глубоком парапарезе отсутствует возможность коррекции нестабильности костно-суставной системы силой тяги мышц. Например, даже незначительная сгибательная контрактура в коленном суставе, препятствующая его разгибанию за нулевую линию, делает проблематичным постановку на ноги и обучению ходьбе без фиксирующих аппаратов.

Весьма трудной проблемой при реабилитации больного с поражением спинного мозга являются параоссальные образования. До настоящего времени нет достаточно эффективных подходов к её решению. Поэтому важное значение приобретает профилактика, заключающаяся в предупреждении микротравматизации мышц и связок. Важно подчеркнуть опасность неквалифицированной пассивной "разработки" суставов. Неумелое проведение этой процедуры родственниками или другими неподготовленными людьми, как правило, с излишним усилием, травмирует мягкие ткани, что приводит к их осификации. Кинезитерапевт не должен силой и усердием подменять квалификацию. Вопрос о переводе больного в вертикальное положение, обучение его сидению или стоянию решается специалистом по двигательной реабилитации совместно с ортопедом, знакомым с особенностями патологии спинного мозга, и, принимая во внимание степень остеопороза.

При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18% случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжёлое внутренние кровотечение.

Следует также уделить внимание характеру тазовых расстройств, поскольку они препятствуют занятиям больного в зале лечебной гимнастики. Иногда, боязнь непроизвольного отхождения газов является единственной причиной отказа больного от занятий в зале. Активная кинезитерапия может быть начата лишь после адекватного лечения урогенной инфекции.

Итак, результаты опроса и общего смотра больного, еще до проведения специальных исследований позволяют определить факторы, способствующие восстановлению двигательных функций, а также причины, лимитирующие двигательную активность.

4.3. Исследование мышечной силы

Для оценки этого важного параметра физического состояния в практике кинезитерапии служит мышечный тест Ловетта, который начал внедряться с 1912 г. Основное преимущество данной методики - её простота [21]. Она не требует никакой аппаратуры. Однако обязательным условием для получения достоверной оценки (методика субъективна) является наличие опыта [28].

Шестистепенная шкала теста имеет следующие значения:

Степень шкалы (в баллах) Оценка двигательных возможностей Соотношение силы пораженной и здоровой мышцы (в%)
0 Полный паралич Отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы (больной пробует выполнить какое-либо движение - усилие не сопровождается пальпируемым сокращением). 0
1 Следы функции Ощущение напряжения при попытке произвольного движения (пальпируется сокращение мышцы, но не выполняется движение) 10
2 Посредственно Движение в полном объёме в условиях разгрузки (больной выполняет любое движение, но не может преодолеть силу тяжести) 25
3 Удовлетворительно Движение полного или частичного объема при отягощении только силой тяжести (мышца пересиливает притяжение и выполняет при этом полный или частичный объем движения) 50
4 Хорошо Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии (мышца может пересилить небольшое сопротивление, но не способна развить максимального усилия) 75
5 Нормально Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия 100

Обычно при тестировании по шкале Ловетта проводят изучение простых движений, выполняемых в одной плоскости. При необходимости осуществить разгрузку её обеспечивают принятием особого антигравитационного положения, когда действие силы тяжести направлено перпендикулярно оси тестируемого движения.

5. Электростимуляция

Электроститмуляция - это метод восстановления нарушенных функций импульсными низкочастотными электрическими токами. Основная сложность использования данной физиотерапевтической процедуры при реабилитации состоит в отсутствии научно-обоснованных принципов подбора параметров электрического импульса.
Различают следующие направления электростимуляционной терапии:
· электростимуляция при двигательных и чувствительных расстройствах;
· электростимуляция при висцеральных нейрогенных расстройствах;
· электростимуляция при трофических расстройствах.

При назначении электростимулирующей процедуры необходимо иметь ответы на следующие вопросы:
1) Какая функция подлежит восстановлению методом электростимуляции?
2) В какой мере возможно устранение имеющегося дефекта при электростимуляции?
3) Какая методика электростимуляции адекватна при данных нарушениях?
4) Какие параметры электрического сигнала следует применять?
5) На какие рецепторные зоны необходимо подавать сигнал?
Обычно в электростимуляции используются импульсные сигналы прямоугольной, пилообразной, экспоненциальной формы, а также более сложные биполярные асимметричные импульсы и непрерывные синусоидальные модулированные токи.

Современный двухканальный прибор для низкочастотной электростимуляции, электроанальгезии и электродиагностики "Магон-СКИФ-24" (Екатеринбург)

Рис.1. Современный двухканальный прибор для низкочастотной электростимуляции, электроанальгезии и электродиагностики "Магон-СКИФ-24" (Екатеринбург).

В качестве генераторов стимулирующих сигналов хорошо зарекомендовали себя ламповые приборы УЭИ-1, ЭСУ-2, ЭСИ-01. В настоящее время используют аппараты "Элем-1", "Стимул-1", "Стимул-2", СНМ2-01, "Нейропульс", СНИМ-1, "Миотон-604", "Бион", СКЭНАР, "Дельта", "Рефлекс", "Аксон", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" и др. (рис. 1).

Для электростимуляции нервов и мышц возможно в ограниченных рамках применять аппараты ДДТ- и амплипульс-терапии. Стимуляцию внутренних органов проводят с использованием аппаратов "Эндотон-01", АЭСЖКТ, ЗЖКТ, ЖКТ-Б-02, "Фосфен", ЭМС-3, ПЭА, ПЭКУ, СТ-2М.

Обычно применяются следующие параметры импульсных токов: частота следования импульсов - 0.5-1000 Гц; длительность импульса - 100-0.01 мс; амплитуда - 5-50 мА. Параметры синусоидальных модулированных токов могут быть следующими: частота модуляции - 100-150 Гц; глубина модуляции - 50-100%.

Вызванный при электростимуляции двигательный ответ должен, по возможности, как можно точнее соответствовать ожидаемому движению, а её побочные эффекты (боль, вовлечение непораженных мышц и мышц-антагонистов данного движения) желательно свести к минимуму. Поэтому, сила стимулирующего сигнала должна соответствовать принципу минимальной достаточности. Обычно электроды располагают в пунктах (уточнённых опытным путём), где порог вызывания ожидаемого двигательного ответа минимален. Количество стимулирующих электродов зависит от формы, объёма и степени сложности программируемой двигательной реакции.

При реабилитации больных со спинальной параплегией перед электростимуляцией, как правило, ставятся следующие задачи: активация движений в парализованных мышцах; снижение патологического гипертонуса мышц (спастики); сенсорная активация; уменьшение болевого синдрома.

Для воссоздания произвольной двигательной активности обычно инициируются следующие рефлекторные автоматизмы:

  • Аналитический ответ. Характеризуется сокращением отдельных мышц или группы рядом расположенных мышц-синергистов под воздействием электрических импульсов.
  • Надсегментарный ответ. Производится стимуляция непораженных мышц-синергистов, расположенных выше уровня повреждения спинного мозга, с целью вовлечения в рефлекторную двигательную активность паретичных мышц, лежащих ниже этого уровня.
  • Флексорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется укоротительная реакция нижней конечности в виде тыльного сгибания пальцев стопы, сгибание голени, бедра, а иногда - и туловища.
  • Экстензорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется удлинительная реакция нижней конечности в виде максимального разгибания бедра и голени, сгибания стопы и пальцев.
  • Ритмический шаговый ответ. С помощью электрической стимуляции вызываются отдельные компоненты ритмического шагательного рефлекса, моделирующие естественную локомоцию (ходьбу). Чаще всего удаётся вызвать фазу переднего переноса ноги.
  • Ортостатический рефлекс. Формируется двигательная реакция, полностью или частично моделирующая позу прямостояния. Обычно при этом вызывается напряжение мышц корсета и антигравитационных (преимущественно разгибательных) мышц нижних конечностей.
  • Электростимуляция периферических нервов. Путем чрескожной электрической стимуляции участка нерва, расположенного ниже уровня его поражения (например, при травме нервного ствола), добиваются сокращения иннервируемых им мышц.

Следует помнить, что при поражении спинного мозга вызывание рефлексов спинального автоматизма (сгибательных, разгибательных, шаговых и т.д.) облегчается. С одной стороны, это определяет клинику спинального спастического синдрома, с другой - существенно упрощает задачи электростимуляции (естественно при адекватном подборе параметров электрического импульса).

5.1.Частные методики электростимуляции при спинальной параплегии

5.1.1. Снижение гипертонуса мышц

С этой целью применяются следующие методики:

  • Методика электросна. Вызывает общее торможение центральной нервной системы, путем воздействия сигналами малой мощности на рефлексогенные зоны с большой плотностью рецепторов (глаза, точки выхода тройничного нерва, сосцевидные отростки).
    Эффективность методики верифицируется снижением спонтанной активности электромиограммы и появлением альфа-ритма в структуре ЭЭГ. Клинически определяется засыпание пациента и мышечная релаксация.
  • Методика воздействия на область поражения спинного мозга (рис. 2). Вызывается снижением рефлекторной активности спинного мозга ниже уровня его поражения сигналами относительно большой частоты (более 100 Гц), и малой амплитуды (до 10 мА).

Методика воздействия низкочастотными импульсными токами на область поражения спинного мозга

Рис. 2. Методика воздействия низкочастотными импульсными токами на область поражения спинного мозга.

Способствует снижению мышечного гипертонуса и купированию болевого синдрома Эффективность воздействия контролируется по снижению порога возбуждения отдельных мышц и снижением порога вовлечения мышц-синергистов во время повседневной активности больного. При клиническом неврологическом исследовании определяется снижение порогов вызывания сухожильных, периостальных и кожных рефлексов.

  • Методика стимуляции рецепрокного ответа. Путем электрической стимуляции вызывается ответ аганиста (например, при флексорном гипертонусе - добиваются сокращения экстензоров этого же сегмента конечности и наоборот).
    Эффективность контролируется по снижению площади рефлексогенной зоны, с которой вызывается нежелательный рефлекс. Повышается порог возбуждения подавляемого ответа и снижается порог вызывания антагонистической реакции. Клинически отмечается уменьшение гипертонуса.
  • Методика аналитического торможения. Вызывается повышение порога миотатического рефлекса (рефлекс мышцы на растяжение) в отдельной мышце или группе рядом лежащих мышц-синергистов длительным (более 5 секунд) и высокочастотным (более 100 Гц) сигналом.
    Эффективность методики контролируется по повышению порога механической возбудимости двигательного ответа с этой мышцы и снижением его с мышцы-антагониста.

5.1.2. Методы сенсорной активации

  • Методика активации ощущения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотным высокоамплитудным сигналом в стимулируемом сегменте конечности вызывается ощущение жара, давления или тяжести.
  • Методика активации ощущения движения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотными высокоамплитудными сигналами вызывается перемещение конечности. Больной, на основе собственных ощущений, пытается определить направление, силу и скорость движения; состояние замкнутости или разомкнутости коленного сустава в момент опоры на ногу и т.п.
  • Методика экстероцептивной активации. Электрическим током вызываются равные по силе ощущения при одновременном раздражении выше и ниже уровня поражения. При этом энергия стимула в зоне гипестезии выше.

5.1.3. Методы электроанальгезии

  • Общая сенсорная депрессия. Как и при снижении гипертонуса мышц (см. раздел 5.1.1.) применяются методики электросна и локального воздействия на область пораженных сегментов спинного мозга (рис. 2).
  • Методика локальной сенсорной депрессии. Для снижения болевого синдрома воздействие низкоамплитудными высокочастотными электрическими импульсами осуществляется либо на зону иннервации какого-либо чувствительного нерва, лежащего в пределах локализации боли, либо, независимо от расположения болевого синдрома, на дистальные отделы конечности (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени).

Процедура электростимуляции отпускается медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку. Если форма ожидаемого двигательного ответа изменилась, то процедура прекращается и приглашается лечащий врач. Кроме того, врач контролирует параметры импульса через каждые 3 - 5 процедур.

С 1974 по 1986 гг. данные методики широко применялись нами в кабинете электростимуляции санатория им. Н. Н. Бурденко (г. Саки) у спинальных больных. При этом значительное улучшение было отмечено в 11% случаев, улучшение - у 75% больных, лишь у 14% пациентов динамики не отмечалось.

Таким образом, электростимуляция является высокоэффективным методом реабилитации неврологических расстройств при травматической болезни спинного мозга.

6.1. Виды кинезитерапии

Классификация, делящая все упражнения лечебной гимнастики на активные и пассивные, недостаточна, так как при этом совершенно не учитывается большой подвид движений, обозначаемых как активно-пассивные, произвольно-непроизвольные, синергические, ассистированные, трюковые и т.д. Эти движения, занимая важное место в повседневной жизни больного, должны также использоваться при кинезитерапевтическом воздействии.

Обсуждаемый класс движений, будучи разнообразным по форме и способу управления, включает, например, реакцию тройного укорочения (при сгибании туловища сгибается бедро и голень) или инерционное разгибание голени (при энергичном выбрасывании ноги вперёд, голень разгибается за счет инерционных сил).

В ряде случаев больной может влиять на характеристики движений в паретичных сегментах туловища и конечностей, используя облегчающие или, наоборот, тормозящие влияния со стороны шейных, вестибулярных и установочных рефлексов мозгового ствола.

Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегчённых условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности).

Учитывая описанные особенности двигательной активности больных с парезами и параличами, можно классифицировать виды кинезитерапевтических воздействий следующим образом.

  1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным.
    При невозможности восстановить специализированные произвольные движения для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные системы, а также технические средства реабилитации.
  2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пораженных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конечности, шейное тоническое облегчение и т.д.
  3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-коляске.
  4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли).
  5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения или больному необходима помощь другого человека.
  6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).
Среди упомянутых видов кинезитерапии лишь вопросы активной и пассивной гимнастики хорошо освещены в литературе, доступной широкому кругу специалистов [2, 15, 10, 23].

Если в процессе реабилитации пациент научился выполнять паретичными конечностями или сегментами тела специфические движения, то говорят о первом уровне компенсации двигательных функций.

Если для выполнения данного движения требуется привлечение неспецифических двигательных систем, говорят о втором уровне компенсации двигательных функций. Необходимость использования резервных двигательных систем свидетельствует о наличии лишь третьего уровня компенсации двигательных функций.

6.2. Методы кинезитерапии

Большое количество методов кинезитерапии предопределяет трудность классификации, что усугубляется и тем, что многие авторы этих методов, абсолютизируя свои приёмы, отвергают иные подходы, не укладывающиеся в жесткие рамки, разработанных ими концепций. Неправомочность подобной практики очевидна. Разнообразие клинических оттенков двигательных расстройств предполагает широкий спектр владения и применения различных форм и методов кинезитерапии в восстановительном лечении.

6.2.1. Аналитические методы [15]

Основным принципом аналитических методов является формирование изолированных сокращений отдельной мышцы или её частей. Для стимуляции таких движений нередко применяются методики проприоцептивного облегчения, например, непосредственно перед сокращением мышцы производится 3-4 пассивных форсированных движений в суставе, направленных на растяжение её антагонистов [32]. Методика экстероцептивного облегчения заключается в потряхивании или покалачивании стимулируемой мышцы перед её сокращением. С целью экстеро-пропри-оцептивного облегчения может быть использована электростимуляция. Механотерапия также относится к аналитическим методам кинезитерапии (рис. 3).

Тренировка разгибателей кисти при помощи механотерапии

Рис. 3. Тренировка разгибателей кисти при помощи механотерапии.

Аналитические методы кинезитерапии, как правило, запрещают использование заместительных и содружественных движений, что бывает оправдано лишь в следующих случаях:

  • При локальном поражении отдельных мышц или мышечных групп (полиомиелитический синдром, травматическое поражение отдельного нервного ствола или ветви).
  • При выраженной диссоциации мышечной силы и тонуса в близлежащих мышцах, когда попытка произвольного сокращение тренируемой мышцы или её электростимуляция вызывает сокращение мышц-антагонистов.
    Например, при преобладании тонуса в передней большеберцовой мышце возникает порочная варусная установка стопы, существенно ухудшающая стояние и ходьбу. Усиление функции малоберцовых мышц для коррекции имеющейся деформации следует производить сугубо аналитическими методами, не допуская вовлечения в движение ни передней большеберцовой мышцы, ни длинного разгибателя большого пальца, ни, тем более, трёхглавой мышцы голени.
  • При пяточной установке стопы, усиливая подошвенное сгибание, нельзя допускать активности разгибателей стопы и пальцев.

Нежелательная активация мышц возникает, как правило, при значительном произвольном усилии пациента или при неумеренной интенсивности электростимуляции. При синдроме нижнего спастического парапареза применение аналитических методов кинезитерапии ввиду обширности поражения имеет ограниченное применение.

6.2.2. Синергические методы кинезитерапии

Ограничения, накладываемые аналитическими методами в их первоначальном применении, не могли удовлетворить клиническую практику. Поэтому, с начала 50-х годов ХХ века всё более энергично в кинезитерапию начинают внедряться методы, использующие закономерности постуральных, локомоторных и некоторых иных синергических реакций для восстановления и формирования естественных произвольных движений [28, 21, 4].
Одновременно с практическим применением принципа синергизма в реабилитации физиологические механизмы их формирования были подробно изучены исследователями-физиологами [3, 6, 17, 12, 30].
Таким образом, использование в реабилитации синергий различных фило- и онтогенетических уровней, шейных, вестибулярных и установочных тонических рефлексов, а также различных проприоспинальных автоматизмов при реабилитации двигательных расстройств имеет к настоящему времени не только практическое, но и глубокое физиологическое обоснование.
Сгибательные рефлексы спинного мозга, как правило, представляют собой мощную двигательную реакцию паретичных конечностей защитно-укоротительного типа, филогенетически предназначенную для удаления конечности от повреждающего воздействия [12]. В осуществлении сгибательного рефлекса принимают участие несколько вставочных нейронов, то есть это полисинаптический рефлекс.
При раздражении даже небольшого участка рецепторного поля сгибательного рефлекса (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, низ живота) в сгибательный рефлекс вовлекается несколько мышечных групп. При более интенсивном раздражении рефлекторная активность охватывает все мышцы паретичной нижней конечности и распространяется на туловище, при этом на противоположной стороне иногда развивается разгибание ноги (перекрёстный разгибательный рефлекс). При ещё большей силе раздражающего стимула у больного с шейным уровнем поражения спинного мозга в двигательный ответ вовлекаются руки, при этом на стороне согнутой ноги рука может разгибаться, а на стороне разогнутой - сгибаться (диагональная квадрилокомоторная реакция). При явно вредящем или очень сильном раздражении, а также при высоком исходном уровне возбудимости поврежденного спинного мозга возникает флексорный масс-рефлекс: сгибаются обе руки, туловище и обе ноги, тело стремится принять "внутриутробную" позу.
Кроме электрической стимуляции, флексорный рефлекс может быть вызван экстеро- и проприоцептивным раздражением путём надавливания на триггерные пункты, точки выхода нервов, места прикрепления мышц и сухожилий, особенно в дистальных отделах конечности.
Если больной с синдромом нижнего спастического паралича будет сгибать разогнутую в локтевом и плечевом суставе руку, преодолевая при этом значительное сопротивление, то облегчается сгибание противоположной ноги и разгибание одноименной. Подобное "проприоцептивное облегчение" впервые было введено в практику кинезитерапии американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов ХХ века и называется "диагональным". При значительном напряжении мышц рук или задержке дыхания происходит резкое тоническое сгибание обоих нижних конечностей.
Следует добавить, что на фоне небольшой или средней степени выраженности спастичности в ногах, при повышении интенсивности стимула вначале сгибается один сустав, затем в движение вовлекается другой сегмент конечности и лишь при очень высокой интенсивности раздражения возникает масс-рефлекс. При высоком уровне спастичности мышц масс рефлекс возникает сразу, без промежуточных стадий, по закону "всё или ничего", а иногда тоническое сгибание сменяется разгибанием и возникают клонические судороги в мышцах ниже уровня поражения (спинальная эпилепсия).
Возникновение масс-рефлекса в большинстве случаев служит показанием к снижению интенсивности стимула или к полной отмене процедуры с последующими мероприятиями, направленными на снижение возбудимости спинного мозга.
Разгибательные рефлексы спинного мозга. К разгибательным рефлексам спинного мозга в первую очередь относятся моносинаптические, не имеющие в своей рефлекторной дуге вставочных нейронов, рефлексы: коленный, ахиллов, а также вышеописанные диагональные контрлатеральные разгибательные рефлексы.
При нижнем спастическом парапарезе одновременное электрическое раздражение поясничного отдела выпрямителя позвоночника и наружных отделов ахиллова сухожилия можно вызвать разгибательный ответ рывкового типа, напоминающий опистотонус.
При одновременном электрическом раздражении кожи над сгибателями и разгибателями стопы, голени, бедра и туловища можно вызвать напряжение мышц всего тела, напоминающее позу прямостояния (спинальный компонент ортостатического рефлекса).
Ритмические рефлексы. Ритмические рефлексы характеризуются правильным чередованием сгибания и разгибания в ритме шага. Ритмические шагательные рефлексы более стабильно выявляются при попеременной стимуляции ног.
От флексорного ответа шагательный рефлекс отличается тем, что в момент раздражения рефлексогенной зоны происходит короткое движение в направлении подошвенного сгибания стопы и пальцев (имитация заднего толчка), которое затем сразу же сменяется их тыльным сгибанием (передний перенос). Голень также вначале сгибается, а затем слегка разгибается.
Таким образом, при вызывании шагательного рефлекса спинного мозга обычно моделируется две фазы шага: задний толчок и начало переносного периода. Шаговые ответы легче всего вызываются с тыла стопы в местах перехода брюшек короткого разгибателя пальцев в сухожилия.
Ритмические шагательные движения в последнее время связывают с наличием в промежуточном и спинном мозге моноаминэргических и серотанинэргических нейронных образований, обозначаемых как локомоторный генератор. Локомоторный генератор работает в автоматическом режиме, но его активность модулируется многочисленными афферентными связями.
Постуральные рефлексы (рефлексы позы). Шейные тонические рефлексы были подробно описаны в лаборатории Рудольфа Магнуса (1924), в честь которого они и были названы.
Рецептивной зоной этих рефлексов являются проприоцепторы шеи. Рефлекторная дуга имеет полисинаптический характер. В двигательный ответ вовлекаются руки, туловище, ноги. Шейные тонические рефлексы тесно связаны с вестибулярными реакциями и клинически отдифференцировать их друг от друга невозможно.
Двигательные проявления шейного тонического рефлекса демонстрируются следующим образом:
при повороте головы конечности на стороне поворота разгибаются, а на противоположной - сгибаются.
Другой формой шейно-вестибулярных рефлексов Магнуса является феномен усиления сгибательного тонуса в ногах при наклоне головы вперед и уменьшения его при запрокидывании головы назад. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение экстензорного тонуса на стороне, соответствующей наклону.
Практическое применение изложенных положений позволило супругам Карелу и Берте Бобат [21] в 1950 году создать строгую систему двигательной реабилитации, особенно успешно применяемую при детском церебральном параличе.
Изложенные закономерности весьма эффективно работают при кинезитерапии нижнего спастического паралича у больных с частичным нарушением проводимости по спинному мозгу. Например, наклон головы вперед вызывает флексию коленных суставов; поворот головы в положении лежа на животе облегчает сгибание ноги на стороне поворота; вращениями головы то вправо, то влево можно добиться поочередного замыкания и размыкания коленных суставов, то есть имитировать ходьбу на месте.
Весьма поучительны некоторые тезисы, пропагандируемые супругами Бобатами:
· восстановление паралича следует за восстановлением координации;
· увеличение мышечной силы при извращенной координации вредит больному настолько, насколько эта сила увеличена.

6.2.3. Метод последовательного кинезогенеза.

Система супругов Бобатов, также как и метод Германа Кабата основаны на учёте эволюционных закономерностей развития движений (кинезогенез). Они наиболее эффективны при наличии определённого, пусть даже небольшого, уровня произвольных движений.
В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена лишь специальными приёмами, необходимы иные методические приёмы.
Одной из первых попыток моделировать ритмические рефлексы у ребёнка с выраженным центральным нарушением двигательных функций было создание в 1954 году американским кинезитерапевтом Темпл-Фей методики, суть которой заключалась в пассивном моделировании с помощью нескольких методистов стереотипа ходьбы [21]. Одновременно с пациентом работали три человека:
один сгибал руки и ноги справа; другой разгибал их слева; третий поворачивал головы то вправо, то влево. Для работы со взрослым требовалось уже 5 человек (один - для поворотов головы и по одному - на каждую конечность).
Естественно, что организационные трудности, возникающие при работе по этому методу, весьма значительны. Кроме того, указанный метод обладает изъянами, свойственным всем пассивным "разработкам", главным из которых является недостаточный учёт собственной активности больного.
Трудоёмкость пассивных методов, применяемых для активации движений, не соответствует их эффективности и они должны использоваться только тогда, когда нет возможности вовлечь в двигательную активность самого больного. Однако, не смотря на перечисленные методические дефекты, идея Темпл-Фей, представляющая собой попытку активировать сложные врожденные двигательные программы, была весьма привлекательной.
Дальнейшим развитием теории и практики кинезитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, подвесок, блоков с грузами и скользящих поверхностей для возможно более полной нейтрализации веса перемещаемого сегмента тела [10], что облегчает выполнения произвольных движений небольшой силы. При силе тяги мышц меньше чем вес сегмента эти приёмы оказываются единственно возможными способами тренировки движений.
Важным этапом развития кинезитерапии является уже упоминавшееся положение В.Л. Найдина [16] о том, что наряду с произвольной активацией движения необходимо формировать и произвольное торможение.
При поражении спинного мозга в грудном отделе врожденные автоматизированные двигательные программы часто остаются сохранными и при глубоком поражении систем, реализующих произвольные движения. Освобожденные от нисходящей преимущественно тормозной коррекции, эти автоматизированные системы, будучи представленными "сами себе", неадекватно усиливаются, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса, имеющего флексорную или экстензорную направленность.
Следует заметить, что преобладание сгибательной или разгибательной направленности спастики нередко определяется исходным состоянием связочного аппарата суставов парализованных нижних конечностей. Сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов усиливают флексорную спастику. Рекурвация коленных суставов, как правило, инициирует экстензорный тонус в ногах. Эквинусная деформация стопы чаще способствует сгибанию конечности, однако, возможна и удлинительная направленность реакций.
Преимущественная направленность мышечного тонуса учитывается при работе на подвесках. Раскачивая парализованные конечности наподобие плавания в моноласте, больной формирует синфазные или противофазные исходной спастичности "волны синергий", которые и являются тем первичным материалом, из которого кинезитерапевт должен попытаться сформировать произвольные движения.
Многие больные отмечают факт утраты "двигательной памяти". Они утверждают, что не помнят, забыли, как производится то и ли иное движение. К сожалению, концепция "утраты памяти" не получила до настоящего времени корректного физиологического обоснования. Тем не менее, учёт этого ощущения больного оказывается полезным. Явление распада двигательного навыка "спинальная апраксия" также оказывает существенное влияние на двигательные возможности больного.
Итак, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противофазной, при работе на подвесках и при электростимуляции, выработка произвольного торможения и способности к произвольному изменению формы синергии, восстановление "двигательной памяти", а также преодоление "спинальной апраксии", последовательный переход ко всё большей произвольности и дискретности движений, овладение навыками стояния, ходьбы и самообслуживания с постепенным усложнением этих функций - составляет суть метода последовательного кинезогенеза.
При поражении спинного мозга на грудном уровне, всвязи с большой обширностью и глубиной нарушения двигательных функций, метод последовательного кинезогенеза оказывается наиболее предпочтительным, особенно на ранних этапах восстановительного процесса.

6.3. Формы кинезитерапии

Наиболее удобно формы кинезитерапии классифицировать по структуре конечного результата на специализированные формы, восстанавливающие движения в отдельных сегментах тела; формы, оказывающие общеукрепляющее действие; и формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, участие в производительном труде).
Формы кинезитерапии, приводящие к увеличению мышечной силы и выносливости, как в сохранных сегментах спинного мозга, так и в сегментах, расположенных ниже уровня поражения, подробно изложены в литературе [15, 23] и в дополнительном описании не нуждаются.
Формы кинезитерапии общеукрепляющего действия. Применение форм лечебной гимнастики, оказывающих преимущественно общеукрепляющее воздействие на организм, не оказывает специфического влияния на двигательные расстройства, а действует на них опосредованно, повышая общую резистентность организма, улучшая кровообращение, дыхание, активизируя перистальтику, нормализуя обмен веществ. Общеукрепляющие физические упражнения проводятся, как правило, при нагрузке сохранных мышечных групп, интенсивность нагрузки должна быть адекватной состоянию больного.
В последнее время всё большее значение в общем комплексе восстановительных мероприятий придаётся занятиям спортом. При адаптированным к двигательным возможностям инвалидов условиям соревнований, в индивидуальных и командных видах спорта могут участвовать лица, имеющие двигательный дефект практически любой степени тяжести. Тренировки и командная борьба оказывают выраженное благотворное влияние на эмоциональный и общефизический статус участников. Особенно важно, что спортивные мероприятия, побуждая к общению, положительно влияют на процессы социальной реадаптации.
При организации соревнований следует распределять больных на категории по двигательным возможностям, что обеспечивает равные условия и сравнимость результатов.
Наиболее часто среди больных с поражением спинного мозга устраиваются соревнования по шахматам, шашкам, стрельбе из лука, пневматической винтовки, городкам, кегельбану, адаптированному баскетболу, волейболу, бадминтону, настольному теннису, разнообразным комбинированным эстафетам.
Дальнейшее развитие спортивной реабилитации полезно и перспективно, но всё же не стоит рассматривать спорт изолированно от общих задач кинезитерапии.
Формирование увлечений, требующих пребывания на свежем воздухе и повышенной двигательной нагрузки. Больные, имеющие выраженный двигательный дефицит, часто годами не покидают квартиры, что крайне отрицательно сказывается на их двигательном и психическом статусе. Развивающаяся гиподинамиия существенно ухудшает их общее состояние. Поэтому, врач должен активно пропагандировать увлечения, связанные с выходом из квартиры на природу (автотуризм, рыбалка. охота, садоводство).
Изучение образа жизни деятельных больных показывает, что при помощи друзей, родственников и общественных организаций подобные увлечения доступны всем инвалидам.

7. Восстановление элементарных двигательных функций

Сколько бы не увеличивалась сила или объем движений в отдельном суставе паретичной конечности - это достижение будет иметь практический смысл лишь в связи с возможностью выполнения полезных двигательных функций. Поэтому, восстановление прикладных двигательных навыков, необходимых больному для повседневной жизни, является наиболее важным направлением кинезитерапии.
Различают следующие элементарные двигательные функции: повороты туловища в положении лежа, функция сидения, стояния, ходьбы, прыжки на одной ноге и т.д. Восстановление этих функций имеет существенные особенности в зависимости от исходного уровня компенсации.

7.1. Восстановления функции перемещения туловища в положении лёжа

При первом уровне компенсации функции (см. раздел 6.1.) поворотов туловища лежа больной не может во время поворота переместить ноги и перекладывает их с посторонней помощью или руками.
Наиболее типичен следующий способ поворотов со спины на живот: больной садится, руками складывает ноги крест - на крест, затем рывковым движением корпуса, опираясь руками, переворачивается на живот (рис. 4). Поворот с живота на спину производится так: больной захватывает руками прикроватную раму, рывком поворачивает корпус, садится, руками перекладывает ноги, ложится (рис. 5). Возможны и иные варианты поворотов, но ноги всегда перекладываются пассивно.

Чтобы повернуться со спины на живот больной сначала садится при помощи рук

Рис. 4. Чтобы повернуться со спины на живот больной сначала садится при помощи рук.

Очевидно, что для того, чтобы поворачивать туловище, необходимо иметь мышечную силу в руках в пределах 4 баллов по шкале Ловетта (см. раздел 4.3.), поскольку руки должны перемещать как минимум часть веса тела. При меньшей силе кинезитерапевтические мероприятия следует направлять на ликвидацию мышечного дефицита в руках путём упражнений с отягощениями, эспандером, гантелями.
Выраженный дефицит силы в руках при верхнегрудном уровне поражения встречается в 4% случаев, что обусловлено патологией шейного утолщения в результате нейродинамических и нейродисциркуляторных расстройств.
При сохранной силе в руках необходимо укреплять мышцы корсета, длинные мышцы спины, прямые, косые и поперечные мышцы живота.

Чтобы повернуться с живота на спину больной захватывает рукой прикроватную раму и рывком поворачивает корпус

Рис. 5. Чтобы повернуться с живота на спину больной захватывает рукой прикроватную раму и рывком поворачивает корпус.

Мышечная сила корсета должна быть в пределах 3 баллов по шкале Ловетта, так как больной, для того чтобы перевернуться, должен сесть; то есть сила мышц корсета должна быть достаточной для преодоления веса перемещаемого сегмента (в данном случае для преодоления веса половины туловища).
Важное место в укреплении мышц корсета занимает электростимуляция. Обычно используется 8 стимулирующих электродов размером 2х2 см, изготовленных из латунной или медной фольги или графитизированной резины. На каждый электрод надевается фланелевый мешочек-прокладка, который смачивается 0.9% раствором повареной соли. Электроды крепятся резиновыми бинтами или лейкопластырем. Два электрода располагаются паравертебрально на уровне XI-XII грудного позвонка; два электрода накладываются на точки проекции концов двенадцатых рёбер; два электрода - на передне-верхнюю ость подвздошной кости таза; и, наконец, два электрода прикрепляются паравертебрально на уровне Y поясничного позвонка.
Обычно отрицательные электроды (катоды) располагаются на мышцах с наименьшей возбудимостью. Например, если при электродиагностике установлено, что порог возбуждения длинных мышц спины меньше чем косых мышц живота, катоды устанавливаются на соответственно передних верхних остей и концов двенадцатых рёбер. Если возбудимость участков косых мышц живота в зоне иннервации 6-8 грудного сегмента спинного мозга ниже, чем в зоне иннервации 10-12 сегмента - отрицательные электроды располагаются в зоне меньшей возбудимости.
Специалист, начинающий работать в области электростимуляции может руководствоваться следующим эмпирическим правилом подбора параметров тока: величина амплитуды - 1.5 порога, частота - от 1 - 20 Гц (при вялом параличе) и 15 - 17 Гц (при спастическом); длительность импульса - 1-2 сек (при вялом параличе) и 2-5 сек (при спастическом); длительность паузы - 2-5 сек (при вялом параличе) и 1-2 сек (при спастическом).
Другими словами, при относительно большой амплитуде (25-30 мА), малой частоте (1-15 Гц) и большой длительности импульса (100-500 мс), более короткой посылке (до 1 сек) и более длительной паузе (до 5 сек) электростимуляция оказывает возбуждающее действие.
При меньшей амплитуде (8-20 мА), большей частоте (70 - 300 и более Гц), меньшей длительности импульса (0.1 - 0.001 мс), более продолжительной посылке (5-10 сек и более), и короткой паузе (1-2 сек) электрический сигнал оказывает тормозное воздействие.
Средние параметры оказывают как стимулирующее, так и тормозное воздействие в зависимости от функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Следует подчеркнуть, что описанные правила отражают лишь общие тенденции, более оптимальный подбор параметров и точек расположения электродов составляет предмет врачебного искусства. Более надёжных алгоритмов подбора параметров электрического сигнала при электростимуляции в настоящее время нет.
При визуальной оценке эффективности электростимуляции все мышцы корсета, вовлеченные в двигательный ответ, должны сокращаться симметрично и одновременно. Электростимуляцию мышц корсета можно проводить в исходном положении лёжа, сидя, стоя в ортостоле или коленоупоре (см. раздел 7.3.). В момент сокращения мышц больной должен стремиться произвольно содействовать вызванному сокращению.
Арсенал кинезитерапевта при силе мышц корсета менее 3 баллов в исходном положении больного лёжа беден, поэтому, как только возникает уверенность в надёжной стабилизации позвоночника, следует ставить больного в ортостол - приспособление, на котором можно поворачивать реабилитируемого из горизонтального положения в вертикальное (рис. 6).

Ортостол - приспособление на котором можно постепенно поворачивать больного из горизонтального положения в вертикальное

Рис. 6. Ортостол - приспособление на котором можно постепенно поворачивать больного из горизонтального положения в вертикальное.

При постепенном увеличении угла наклона ортостола примерно на 10о в день больной устанавливается в вертикальное положение на восьмые - десятые сутки от начала тренировки (следует тщательно следить за артериальным давлением, так как существует опасность ортостатического коллапса). Стоя в ортостоле, больной, фиксированный в области голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, совершает наклоны туловища вперёд и назад, а также вращает его вокруг вертикальной оси тела.

Подвесная платформа В.Л. Найдина для тренировки мышц корсета

Рис. 7. Подвесная платформа В.Л. Найдина для тренировки мышц корсета.

При стабильном позвоночнике лучшим способом тренировки мышц корсета являются занятия на подвесной платформе (рис.7), предложенной В.Л. Найдиным. Ноги и таз пациента крепко привязываются к неподвижной кушетке, а туловище размещается на плоскости подвижной платформы, подвешенной к потолку за четыре угла резиновыми жгутами. Больной может раскачивает туловище на платформе вперёд, назад, вверх, вниз, таким образом, можно очень точно нагружать ту или иную группу мышц корсета.
При первом уровне компенсации функции поворотов туловища следует приступить к обучению стояния больного на четвереньках, вначале с помощью эластических тяг, которые одним концом крепятся к полужесткому "ленинградскому" корсету, а другим - к балканской раме. Больной как бы подвешивается на этих тягах, уравновешивающих силу гравитации. Искусство кинезитерапевта заключается в том чтобы, оценив состояние больного, натянуть резиновые жгуты ровно настолько, чтобы больной мог самостоятельно заниматься.
Больной, достигший второго уровня компенсации функции поворотов туловища, активно перекладывает ноги; причём для этого уровня не важно, делает ли он это произвольно или за счёт синергического сокращения мышц. Второй уровень компенсации характеризуется большим, чем первый, участием мышц корпуса в повороте, пациент поворачивается за счёт маховых движений туловища. Мышечную силу в руках при этом уровне компенсации увеличивать не следует, поскольку это не даст существенного прироста независимости при самообслуживании.
Нередко бывает очень сложно переубедить реабилитируемого, хорошо освоившего способ поворотов туловища по первому уровню, начать разучивать это движение вновь, исходя из возможностей второго уровня компенсации, так как это требует дополнительной затраты сил и времени. Это общая закономерность, характерная для перехода от низшего уровня компенсации к высшему. Далеко не все больные стремятся сделать "двигательную карьеру". От кинезитерапевта требуется много настойчивости и такта, чтобы побудить пациента к двигательному совершенствованию.
При переходе ко второму уровню компенсации электростимуляция уже имеет вспомогательное значение, однако, в ряде случаев приходится применять методику аналитической стимуляции мышц. Например, при прямом повреждении сегментарного аппарата и корешков X - XII сегментов спинного мозга возникает зона атрофии косых и прямых мышц живота, а также длинных мышц спины в зоне иннервации поврежденных сегментов. Этот "атрофический пояс" имеет существенные кинезиологические последствия, так как разобщает взаимодействия мышц туловища и тазового пояса, что существенно затрудняет выработку их общих синергий. Волна синергии не может "перепрыгнуть" через атрофический участок и гаснет. В этом случае электростимуляция описанным мультиэлектродным способом будет лишь усиливать вышележащие мышцы, что приведёт к ещё более выраженной диссоциации мышечной силы и ухудшению функции корсета в целом.
Аналитическую электростимуляцию корсета проводят двумя, а при симметричном поражении - четырьмя электродами, которые закрепляются при помощи лейкопластыря в местах наименьшей возбудимости мышц. В данном случае используются сигналы малой длительности (0.2 - 0.01 мс) и низкой частоты (0.05 - 15 Гц). Повышения интенсивности сигнала за счет прироста его амплитуды следует избегать, поскольку при этом возможно вовлечение рядом лежащих мышц. Длительность посылки (пачки) поддерживается в пределах 1 сек, а длительность паузы между посылками - 3-5 сек.
Для повышения возбудимости атрофичных мышц перед курсом электростимуляции на них следует назначить антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и т.п.), как в форме электрофореза, так и в инъекциях.
При наличии пояса атрофии в зоне поясничного отдела позвоночника приобретенная нестабильность часто осложняется вертеброгенной патологией за счет поясничного остеохондроза. Патология дисков ниже уровня травмы способствует усилению вегетативно-трофических изменений в ногах, извращает мышечный тонус, способствует развитию артропатий, что существенно ухудшает прогноз восстановления двигательных функций. Вообще, недооценка вегетативно-трофических изменений в позвоночнике ниже уровня травмы часто приводит к неуспеху кинезитерапии в целом.
Укрепление мышц корсета при втором уровне компенсации включает в себя, кроме занятий на платформе, ползание, стояние на четвереньках с прогибами спины "кошечкой" и вращениями таза, тренировку перемещения ног с пола на кушетку маховыми движениями корпуса и т.п. Целью тренировки должно быть обеспечение полной независимости больного в положении лёжа.
При третьем уровне компенсации функции поворотов туловища больной может произвольно перекладывать ноги в положении лежа на спине, боку или животе, а также самостоятельно становиться и ходить на четвереньках, однако все эти движения возможны только при помощи рук. Например, если пациент лежит в положении на спине с руками вытянутыми "по швам", он не может повернуться на живот.
Основной реабилитационной задачей этого уровня является восстановление движений в ногах, поскольку мышечная сила корсета в пределах IY баллов уже не нуждается в дальнейшем совершенствовании. Методики восстановления данной функции подробно изложены при описании реабилитации ходьбы (см. раздел 7.4.).

7.2. Восстановление функции сидения

Пациенты, имеющие функцию сидения, соответствующую первому уровню, садятся при помощи рук; сидят, держась руками и/или устойчиво опираясь спиной о спинку кресла, оснащенного подлокотниками, поддерживающими больного с боков. Мышечная сила в руках при этом должна соответствовать IY баллам, так как для того чтобы сесть необходимо преодолеть вес тела при дополнительных точках опоры. Функция корсета может соответствовать I уровню компенсации, поскольку при попытке сесть мышцы корпуса играют второстепенную роль, а при сидении с опорой спиной могут не участвовать вообще. Для укрепления мышц верхних конечностей и корсета можно применять методические приёмы, предложенные для первого уровня компенсации функции перемещения туловища в положении лежа (см. раздел 7.1.).
Характерным признаком достижения второго уровня компенсации функции сидения является возможность сидеть некоторое время без опоры руками. Больной садится при помощи рук, но может сидеть, не держась руками, изменяет позу сидения в пределах площади опоры, может доставать предметы с пола, держась одной рукой.
Плохая устойчивость при наклонах объясняется тем, что больной лишен возможности опираться ногами о плоскость опоры. Подобное состояние возможно и у здорового человека, когда он сидит на заборе, не касаясь земли ногами.
На этом уровне компенсации характерна типичная ошибка в формировании функции сидения: больной садится при помощи рук (способ, присущий I уровню компенсации), траектория движения головы при этом направлена вперёд и вверх, шейный лордоз увеличивается за счет отклонения затылка кзади, грудной кифоз сглажен, а поясничный лордоз усилен; направление движения всего туловища - разгибательное. Мышцы корпуса в формировании этого движения участвую недостаточно.
Основная задача инструктора состоит в обучении пациента биомеханически выгодному "сгибательному" способу перехода из положения лёжа в положение сидя. Траектория этого движения должна соединять по выпуклой дуге лоб и точку, расположенную по средней линии между коленными суставами. Движение начинается со сгибания головы, затем последовательно сгибаются грудной и поясничный отделы позвоночника, а по достижению туловищем вертикального положения, наоборот, сначала разгибается поясничный, затем грудной и шейный отделы. Переход из положения сидя в положение лёжа осуществляется в обратном порядке, то есть вначале назад и вниз движется поясничный отдел позвоночника, как бы "накатываясь на ложе", затем грудной, а потом шея и голова, которая в этом случае разгибается последней.
Наклоны из вертикального положения корпуса вперед и вбок осуществляются в том же порядке. Главное обучить больного чувствовать опору в области таза, а не в руках Таким образом, основной задачей овладения сидением при втором уровне компенсации является формирование правильной координации. Методические приёмы по укреплению мышц корсета описаны в разделе 7.1. Вопросы активации произвольных движений в ногах будут изложены ниже при описании методик обучения ходьбе.
При третьем уровне компенсации функции сидения больной может сесть из положения лёжа без помощи рук и сидит без опоры; наклоняясь, достаёт руками до пола, но плавно сесть из положения стоя без помощи рук не может - падает на сиденье.
Для закрепления компенсации на этом уровне необходима сила в четырёхглавых мышцах бедра не менее 4 баллов, поскольку они своей уступающей работой должны обеспечить плавный переход больного из положения стоя в положение сидя. Специфическая тренировка этой функции заключается в приседаниях и подъёмах, вначале с помощью рук на высокое сидение, затем без рук в положение полного приседа. Для увеличения силы четырёхглавых мышц полезна механотерапия и тренировка с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного (рис. 8). Величину отягощения следует подбирать так, чтобы пациент смог выполнять упражнение не более 10 раз. Больному рекомендуется 2 тренировки в день.

Тренировка четырёхглавых мышц бедра путём приседаний с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного

Рис. 8. Тренировка четырёхглавых мышц бедра путём приседаний с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного.

При наличии противопоказаний к большой физической нагрузке по ортопедическому статусу (остеопороз, контрактура, боль и т.д.) принцип максимальных нагрузок при изометрических упражнениях пригоден для увеличения силы в любой мышечной группе. Во время упражнений на увеличение силы следует помнить о соблюдении мышечного баланса и не допускать значительного усиления четырехглавых мышц при относительно слабых сгибателях голени.

7.3. Восстановление функции стояния на двух ногах

Первый уровень компенсации функции стояния на двух ногах характеризуется отсутствием самостоятельного вставания и замыкания коленных суставов в вертикальном положении, а также значительным снижением удерживающей работы корсета. Больной может стоять на двух ногах лишь при наличии внешней фиксации суставов нижних конечностей и позвоночника, придерживаясь руками за опору.
Более ранний перевод больного в вертикальное положение желателен по многим причинам: это и нормализация вегетативных реакций, и профилактика остеопороза костей нижних конечностей, и улучшение дренажа мочевыделительной системы, и усиление перистальтики кишечника. Принципиально важное значение имеет адекватная стимуляция вестибулярного анализатора и, следовательно, активация нисходящих вестибулоспинальных путей. Кроме того, вертикальное положение туловища пациента существенно расширяет арсенал кинезитерапевта и облегчает его работу.
При первом уровне компенсации стояния сила мышц корсета соответствует 2 баллам, поэтому их укрепление составляет главную цель кинезитерапии на этом этапе. Одновременно следует восстанавливать опорность нижних конечностей путём формирования и активации синергий, обеспечивающих замыкание коленных суставов.
Восстановление статики в ногах при первом уровне компенсации проводится в несколько этапов:
· Упражнения на ортостоле с постепенным переводом больного из горизонтального положения в вертикальное. При этом жесткая фиксация суставов лямками постепенно заменяется эластичными резиновыми бинтами, а затем больной обучается стоянию без фиксации вообще.
· Упражнения в коленоупоре. Коленоупор представляет собой щиток длиной 50-70 см и шириной 40-50 см, обитый 2-5 миллиметровым слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Тремя вертикальными брусками, сечением 5 см, этот щиток разделён на два сектора (для каждой ноги). Коленоупор крепится к неподвижной опоре в 25-30 см от пола. Удобнее всего монтировать его по методу И.А. Дашука [7] на параллельных брусьях в виде "калитки" (рис. 9). В начале обучения стоянию в коленоупоре больной опирается руками о параллельные брусья, установленные на высоте его большого вертела. Таз сзади удерживает лямка шириной 20 - 25 см, изготовленная из плотной хлопчатобумажной ткани, прошитой в 4 слоя. Колени пациента упираются между брусками "калитки". Голеностопные суставы сзади фиксированы узкой (3-5 см) лямкой (рис. 10). Реабилитируемый, стоя в коленоупоре, сначала держится обоими руками за брусья, затем руки попеременно отпускаются, в конце курса обучения больной должен научиться стоять в коленоупоре без помощи рук.

Коленоупор (вид спереди), смонтированный в виде калитки на параллельных брусьях

Рис. 9. Коленоупор (вид спереди), смонтированный в виде калитки на параллельных брусьях.

Во время обучения стоянию встречается стандартная ошибка, заключающаяся в слабой фиксации тазобедренных и коленных суставов, в результате чего ноги сгибаются в коленях, и больной больше сидит на верхней лямке, чем стоит. Инструктор должен следить за тем, чтобы пациент обязательно стоял на выпрямленных ногах.
По мере обучения можно постепенно убирать лямки, сначала, удерживающие голеностопные суставы, а затем - тазобедренные. К этому времени больной уже должен обучиться замыканию коленных суставов путём смещения кзади общего центра масс.

При стоянии больного в коленоупоре его таз удерживается лямкой, колени упираются в "калитку", а голеностопные суставы фиксируются ремнём

Рис. 10. При стоянии больного в коленоупоре его таз удерживается лямкой, колени упираются в "калитку", а голеностопные суставы фиксируются ремнём.

Для обучения стоянию возможно применение резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди - назад (рис. 11) или поддерживающие их (рис. 12). С этой же целью можно использовать свинцовые пластины толщиной 3-5 мм и весом 2-4 кг, которые надеваются на голени, как голенища сапог, и смещают их парциальные центры тяжести назад, замыкая, тем самым, коленные суставы. Аналогичный эффект оказывают треугольные подкладки под стопы ("коскъ") с углом наклона в 5о-30о (рис. 13). Кроме того, при стоянии на "косках" натягиваются головки икроножных мышц, что также облегчает стабилизацию коленных суставов.

Обучение стоянию в коленоупоре с открытой "калиткой" при помощи резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди-назад

Рис. 11. Обучение стоянию в коленоупоре с открытой "калиткой" при помощи резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди-назад.

По показаниям применяются беззамковые аппараты, способствующие правильной установки ноги. Использование того или иного приспособления диктуется конкретной ситуацией, зависящей от исходного тонуса мышц и объёмом движений в суставах ног.
Очень важно научить пациента правильно вставать. Практически у всех больных с глубоким парапарезом наблюдается синдром спинальной атаксии, то есть распад оптимальной биомеханической структуры двигательного навыка, вызванного грубым поражением афферентных и эфферентных систем.

Стабилизация коленного сустава при стоянии резиновой тягой

Рис. 12. Стабилизация коленного сустава при стоянии резиновой тягой.

Атаксия при спинальном спастическом парапарезе проявляется очень типично. Пациент, отжимаясь на руках, пытается встать, не нагружая ноги, то есть повисает с упором на руки. Затем он, раскачивая корпус, пытается разогнуть ноги и замкнуть коленные суставы, но поскольку ноги не нагружены, не возникает разгибательного опорного рефлекса и коленные суставы не фиксируются, стояние не возможно.
Восстановление нормального стереотипа вставания начинают с формирования опоры в ногах. Вначале больной обучается нагружать ноги: из исходного положения сидя, держась руками за параллельные брусья, он делает глубокий наклон вперёд, таз при этом поднимается назад и вверх (движение подобно нырянию), ноги нагружаются, дистальные концы бедренных костей смещаются кзади, коленные суставы рекурвируются и замыкаются, затем разгибается корпус. При разгибании туловища таз может излишне выдвинуться вперёд, увлекая за собой проекцию общего центра масс, которая оказывается спереди от тазобедренных суставов, что может вызвать их размыкание.

Треугольные подставки под стопы облегчают замыкание коленных суставов

Рис. 13. Треугольные подставки под стопы облегчают замыкание коленных суставов.

Применение электростимуляции существенно ускоряет формирование двигательного навыка стояния. Электрический импульс должен вызывать комбинацию мышечных сокращений, обеспечивающих стояние, то есть воспроизвести ортостатическую синергию. Наиболее надежно ортостатическая реакция вызывается при мультиэлектродном способе электростимуляции. Электрический сигнал наносится на точки прикрепления мышц-разгибателей или зоны перехода их сухожилий в мышечные брюшка. Чаще применяется восьмиэлектродная методика: четыре электрода, по два с каждой стороны, соответствуют точкам стимуляции корсета (см. раздел 7.1.), два электрода располагаются на больших ягодичных мышцах и два - на четырехглавых мышцах бедра. Возможно и несколько иное расположение электродов, главное, чтобы наиболее полно сформировать позу прямостояния. Окончательное суждение о локализации стимулирующих электродов принимается после проверки нескольких вариантов.
Первоначально, с целью проверки формы двигательного ответа, проводится пробная электростимуляция одиночными импульсами длительностью от 10 до 100 мс, затем наносится раздражение серией импульсов выбранной длительности с частотой 20-30 Гц в течение 1-2 сек. Если форма ответа адекватна, то осуществляется сеанс электростимуляции в положении больного стоя в коленоупоре или в ортостоле. Во время подачи сигнала больной старается содействовать волевыми усилиями вызываемым мышечным сокращениям. Процедура продолжается 20-30 минут с 3-5 минутными перерывами для отдыха.
Занятия по восстановлению функции стояния удобно проводить в зале ЛФК. Полезно совмещать электростимуляцию с занятиями лечебной физкультурой, что значительно эффективнее раздельного отпуска этих процедур. При отсутствии результата от вышеописанных мероприятий по обучению стоянию больного оснащают ортопедическими аппаратами, фиксирующими крупные суставы, и приступают к обучению пользованию ими. Методики их применения подробно изложены в литературе [24, 26, 8]. Больной, достигший второго уровня компенсации функции стояния, встаёт при помощи рук, однако сохранять вертикальную позу может только с поддержкой руками за опору, коленные и тазобедренные суставы замыкаются произвольно. Для этого важно иметь достаточный уровень силы в четырехглавых мышцах бедра. Если сила этих мышц соответствует 2 баллам по шкале Ловетта, то коленные суставы замыкаются за счет синергий, при трёх баллах - возможна уже их произвольная фиксация и стояние с неподвижной опорой (брусья), сила в 4 балла позволяет свободно замыкать и размыкать колени, при стоянии возможно использование подвижной опоры (ходунки, костыли).
Все эти клинические подгруппы относятся ко второму уровню компенсации функции стояния. Для большинства больных первой подгруппы этот уровень компенсации является окончательным, так как, используя только синергии, при минимуме произвольных движений улучшить способ стояния очень трудно.
Для пациентов из второй подгруппы второй уровень компенсации стояния является транзитным. Как правило, они быстро прогрессируют, увеличивая мышечную силу.
Третья подгруппа представлена инвалидами, которые, обучившись ходить на костылях и, добившись минимальной адаптации, не хотят более совершенствовать свой двигательный навык, как правило, у них большой срок травмы и уже установившиеся привычки. У этих людей объём мышечной силы в ногах часто бывает даже большим чем это необходимо для второго уровня компенсации. Убедить таких пациентов в необходимости дальнейшего двигательного совершенствования очень трудно, если это не удаётся, то назначается общеукрепляющая гимнастика.
Для каждой подгруппы существует своя специфическая кинезитерапевтическая программа. Пациенты, обучившиеся стоять и ходить за счёт синергий, при отсутствии дальнейшей динамики восстановления функции должны быть профессионально переориентированы и трудоустроены. Кинезитерапия для них имеет укрепляющую и поддерживающую направленность. Основной её задачей является поддержка достигнутого уровня компенсации путём ежедневных самостоятельных занятий лечебной физкультурой на фоне периодического санаторно-курортного лечения.
Прогрессирование двигательных функций у больных второй подгруппы связано с улучшением мышечной координации и силы в ногах. Помимо упражнений, описанных для третьего уровня компенсации функции сидения (см. раздел 7.2.), используется качающаяся плоскость, которая представляет собой шестиугольную площадку с длиной каждой грани по 50 - 60 см, её центр установлен на шаровидную опору, а каждый угол подпружинен. Амплитуда качания такого устройства составляет от 5 - 75 мм. Раскачиваясь на этой плоскости в положении стоя, больной адекватно тренирует выпрямительные реакции и равновесие, активирует проприорецепторы и нисходящие вестибулярные влияния. Занятия на качающейся плоскости следует проводить 2 - 3 раза в день по 15 - 30 минут. Лучше заниматься под ритмичную музыку.
Тренировки равновесия полезно сочетать с электростимуляцией по следующей методике. Спереди и сзади от наружной и внутренней лодыжек на обе ноги накладываются электроды. Подаётся непрерывный сигнал частотой 15 - 20 Гц подпороговой амплитуды. Посылка сохраняется во время движения плоскости и прекращается в моменты её остановок в крайних точках качания.
По показаниям, во время занятий на восьмигранной плоскости можно стимулировать и ортостатический рефлекс.
Характерной особенностью стояния больных с третьим уровнем компенсации является возможность стояния без опоры руками. Больной встаёт с опорой, но может стоять и без нёё, балансируя руками для поддержания равновесия. Прогресс функции стояния в пределах третьего уровня компенсации связан с развитием мышечной силы в разгибателях коленного сустава (четырёхглавые мышцы) и подошвенных сгибателях стопы (икроножные мышцы). Нередко у этих больных имеется диспропорциональное развитие четырёхглавых мышц бедра при снижении мышечной силы в других мышечных группах. Они не могут устойчиво стоять при полном выпрямлении нижних конечностей и стоят на полусогнутых ногах.
При составлении кинезитерапевтической программы следует обратить внимание на дисбаланс мышечной силы между сгибателями и разгибателями в ногах и исключить любые упражнения на увеличение силы четырёхглавых мышц. Для коррекции дисбаланса применяются аналитические методы лечебной гимнастики. Основное внимание обращается на активацию больших ягодичных и ишиокруральных мышц, а также тыльных сгибателей стопы. Занятия на качающейся плоскости проводятся при стоянии на прямых ногах.
Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий по восстановлению движений стоп в голеностопных суставах, а также наличие порочных установок в них (эквино-варусная контрактура) служит показанием для ортопедо-хирургического вмешательства.

7.4. Восстановление функции передвижения

Восстановление локомоции является главной целью кинезитерапевта. Все предшествующие этапы восстановительного лечения, так или иначе, способствуют этому. Если больной сам, без квалифицированной помощи, формирует способ передвижения, то через 2-3 года после травмы этот способ настолько закрепляется, что изменить его становится очень трудно, поэтому работу по восстановлению локомоции лучше начинать с самых ранних этапов реабилитации.
Больной, находящийся на первом уровне компенсации передвигается только при помощи рук при участии мышц корпуса. Возможно перемещение на коляске, в ортопедических аппаратах, ползком. Как казуистика, встречается рукоходство или хождение на костылях без опоры ногами. В этом разделе мы остановимся на методиках восстановления движений в ногах методом активации синергий, восстановление мышечной силы в руках и корпусе были описаны выше.
Формирование совместных движений обоих ног. Тренировка проводится в положении лёжа на спине, животе или боку. Например, в положении лежа на спине обе ноги реабилитируемого связываются и подвешиваются на резиновой тяге к балканской раме (рис. 14). Больной совершаетволнообразные движения корпусом, как при плавании под водой в ластах.

Формирование совместных движений обоих ног, инициируемых волнообразными движениями корпуса (плавание в моноласте), на подвесках

Рис. 14. Формирование совместных движений обоих ног, инициируемых волнообразными движениями корпуса ("плавание в моноласте"), на подвесках.

Нижние конечности при этом вовлекаются в синергические движения. Необходимо добиться максимальной амплитуды раскачивания корпуса и нижних конечностей во всех плоскостях, то есть сверху - вниз, слева - направо, вкруговую.
По достижению максимальной амплитуды пациент должен уметь остановить движение. Аналогичные тренировки производятся в положении пациента на животе и на боку. Этот цикл повторяют 5-10 раз, после чего следует 5-7 минутный перерыв для отдыха.
Формирование флексорных и экстензорных синергий. Эти синергии могут формироваться как в положении лёжа, так и в положении сидя. В положении больного лёжа на спине инструктор поднимает его разогнутую в коленном суставе ногу до угла 45о-60о. Поддерживая двумя руками голень, производится давление по оси бедра в направлении тазобедренного сустава, не допуская при этом сгибания в колене (рис. 15).

Формирование сгибательной синергии в ноге (синергия тройного укорочения Байюса) в положении лёжа на спине за счет механических координаций

Рис. 15. Формирование сгибательной синергии в ноге (синергия тройного укорочения Байюса) в положении лёжа на спине за счет механических координаций.

Одновременно больной движением корпуса смещает таз вниз, то есть в направлении поднятой ноги и слегка вращает его вперёд сгибанием поясничного отдела позвоночника, при этом нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах (флексорная синергия). При формировании экстензорной синергии больной, увеличивая поясничный лордоз, поворачивает таз назад, одновременно производя давление по оси ноги, что способствует разгибанию конечности (рис. 16).

Формирование разгибательной синергии в ноге в положении лёжа на спине при отсутствии произвольных движений за счёт пассивных мышечных тяг и костных рычагов

Рис. 16. Формирование разгибательной синергии в ноге в положении лёжа на спине при отсутствии произвольных движений за счёт пассивных мышечных тяг и костных рычагов.

В обоих случаях кинезитерапевт не оказывает ни содействия, ни противодействия движению, руки инструктора лишь следуют за движением, поддерживая ногу. Описанные синергии формируются пассивными эластическими тягами связок сухожилий и мышц, миотатическими рефлексами, а также сгибательными и разгибательными спинальными полисинаптическими рефлексами. Эти синергии могут облегчаться или подавляться шейными и вестибулярными тоническими рефлексами, а также за счёт проприоцептивного облегчения (см. раздел 6.2.2.).

Формирование сгибательной синергии в ноге в положении сидя

Рис. 17. Формирование сгибательной синергии в ноге в положении сидя..

В положении сидя флексорные и экстензорные синергии вызываются аналогичным способом, то есть больной сгибает и разгибает таз, а инструктор при этом оказывает давление на ногу по её оси (рис. 17, 18). Важно, чтобы реабилитируемый при этом не "втягивал" таз, поскольку это движение извращает форму синергии.

Формирование разбательной синергии в ноге в положении сидя

Рис. 18. Формирование разбательной синергии в ноге в положении сидя.

После овладения сгибанием и разгибанием нижних конечностей под контролем рук методиста приступают к формированию синергий на резиновых подвесках. В положении лёжа на спине ноги больного подвешиваются в полусогнутом положении на резиновых бинтах к двум балканским рамам, раздвинутым на ширину таза. Резиновые тяги и голень должны образовывать равнобедренный треугольник, где голень является основанием, а резиновые тяги сторонами, прикрепляющимися к области голеностопного сустава и верхней трети голени (рис. 19).

Формирование синхронизированных раздельных движений в ногах на подвесках (локомоторная синергия)

Рис. 19. Формирование синхронизированных раздельных движений в ногах на подвесках (локомоторная синергия).

Когда обе ноги подвешены, больной начинает делать движения руками, корпусом и тазом, имитируя ходьбу, ноги при этом раскачиваются, пациент старается "подхватить" эти движения и то усиливает, то тормозит их произвольно. Аналогичным образом проводятся тренировки в положении на боку и на животе. Необходимо добиться воспроизведения разнообразных движений в коленных и тазобедренных суставах, как двумя ногами, так и каждой ногой в отдельности. Умение правильно подвесить конечность и четко сформулировать двигательную задачу для больного является важной частью профессиональной подготовки инструктора Обучение ходьбе без фиксирующих приспособлений методами кинезитерапии включает следующие этапы:

· Замыкание коленных суставов с помощью инструктора, который во время опоры придерживает ногу, предохраняя от размыкания коленный сустав (рис. 20).

Замыкание коленных суставов с помощью инструктора, который во время опоры придерживает ногу, предохраняя от размыкания коленный сустав

Рис. 20.

· Замыкание коленного сустава с помощью резиновых тяг, моделирующих работу двухсуставных мышц. В этом случае резиновые тяги закрепляются ниже коленного сустава на уровне прикрепления четырёхглавой мышцы, одна тяга проходит по внутренней поверхности бедра, другая - по наружной. Обе они закрепляются на кожаном поясе на уровне I-го крестцового сегмента. Степень напряжения тяг должна быть достаточной для удержания коленного сустава (аналогично рис.8 и 12).
· Грузы весом 2 - 2.5 кг в виде свинцовых пластин надевают на голень, чем достигается смещение центра тяжести на уровне коленного сустава назад и вниз, а также активируется проприорецепция, что в целом способствует улучшению опороспособности ноги.
После обучения больного ходьбе в параллельных брусьях, начинают обучать его ходьбе в "ходилках" (рис. 21) или козелках (рис. 22), представляющих собой устойчивую трость с 3 или 4 точками опоры.

Обучение ходьбе при помощи устойчивой подвижной опоры

Рис. 21. Обучение ходьбе при помощи устойчивой подвижной опоры.

Во время обучения ходьбе необходимо обращать внимание на следующие ошибки: больной не должен ни излишне нагружать руки, ни выносить ногу через сторону, ни производить чрезмерно сильных маховых движений корпусом.

Обучение ходьбе при помощи четырехопорных тростей

Рис.22. Обучение ходьбе при помощи четырехопорных тростей.

Электростимуляция при первом уровне компенсации функции передвижения. Наиболее часто в этом случае применяется вызывание флексорного и ритмического шагового рефлексов. Аналитические методы электростимуляции вызываются реже.
При инициации флексорного ответа вызывается сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, тыльное сгибание в голеностопном суставе и разгибание пальцев стопы (рис. 23.). Для этого два электрода, площадью по 2 см кв., накладываются на точки прикрепления мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, малоберцовые мышцы). Удобно подбирать наиболее оптимальные точки расположения электродов, перемещая их про голени снизу вверх (от тыла стопы - до головки малоберцовой кости). Исследование начинают с одиночных импульсов большой длительности (10-100 мс), постепенно повышая их амплитуду, а затем переходя к серии импульсов большей частоты (20-50 Гц) и меньшей длительности (0.5-5.0 мс).

Вызывание реакции тройного укорочения ноги путём электростиму-ляции на подвесках

Рис. 23. Вызывание реакции тройного укорочения ноги путём электростиму-ляции на подвесках.

Если в результате эле-ктростимуляции усилится гипертонус мышц - необ-ходимо увеличить часто-ту импульсов и умень-шить их длительность; увеличить продолжительность посылки и уменьшить длительность паузы. Например, если при частоте 20 Гц, длительности импульса 5 мс, длине посылки в 1 сек, и паузы в 2 сек. увеличивается мышечный тонус, необходимо повысить частоту до 70-100-300 Гц, снизить длительность импульса до 0.5-09.05 мс и увеличить паузу до 1 секунды.
Общая продолжительность электростимуляции в зависимости от индивидуальной переносимости варьирует от 15 до 30 минут.
Электростимуляция ритмических шаговых ответов вызывает поочерёдное сгибание - разгибание ног в ритме шага. При использовании одноканального прибора электроды располагаются следующим образом: два электрода накладываются на правую ногу, соответственно двигательным точкам тыльных сгибателей стопы или разгибателей пальцев, другие два электрода закрепляются на разгибатели левой ноги (большая ягодичная мышца и четырёхглавая мышца бедра). При подаче импульсного тока правая нога сгибается, а левая - разгибается. Затем производят переключение тумблера во второе положение, при котором включаются заранее прикреплённые электроды, вызывающие сгибание левой ноги и разгибание - правой. Поочерёдное переключение тумблера осуществляется в ритме шага. Цикл электростимуляции длится 3-5 минут, затем следует пауза для отдыха в 2-3 минуты. За одну процедуру цикл повторяется 3-4 раза.
Сеанс электростимуляции производится в положении лёжа (ноги на подвесках) или во время обучения ходьбе в брусьях.
На втором уровне компенсации больной может ходить без фиксирующих приспособлений, держась руками за опору. Основной задачей кинезитерапии на данном этапе является коррекция походки и последовательная замена более устойчивой опоры на менее устойчивую: ходьба в брусьях заменяется перемещением с ходилкой, козелками, костылями, тростями, с одной тростью. Смена опорных снарядов происходит постепенно, например, при переходе от брусьев к козелкам, реабилитируемый вначале обучается ходить, держась одной рукой за брус, другой - за козелок; положение рук меняется (рис. 24).

Последовательная смена опорных снарядов при обучении ходьбе (от более устойчивого - к менее устойчивому)

Рис. 24. Последовательная смена опорных снарядов при обучении ходьбе (от более устойчивого - к менее устойчивому).

Важное значение имеет подбор обуви. Кроме специальной ортопедической обуви применяются ботинки для хоккея, фигурного катания, "борцовки". В случае отвисшей стопы используются резиновые тяги или фиксация голено-стопного сустава эластическим бинтом; не следует излишне сильно натягивать тяги, поднимающие стопу, так как в результате ухудшается её опорность. Электростимуляция при втором уровне компенсации функции передвижения. При электростимуляции ходьбы в брусьях применяются описанные для первого уровня компенсации локомоторные двигательные ответы. Следует иметь в виду, что в положении стоя обычно требуется меньшая амплитуда стимулирующего сигнала, чем в положении лёжа.
Больной, достигший третьего уровня компенсации функции передвижения, для поддержания равновесия пользуется тростями. Обычно в этом случае преобладают аналитические методы кинезитерапии, направленные на увеличение силы отдельных мышц, а также на обучение ходьбы без опоры при правильной осанке.
При III уровне компенсации ходьбы необходимо решить вопрос о целесообразности для данного больного назначения ортопедо-хирур-гических методов коррекции имеющихся дефектов мышц, сухожилий и суставов.
Отработка равновесия описана в разделе 7.3. (см. III уровень компенсации функции стояния). Для кинезитерапевтической коррекции ходьбы, наряду с методами, описанными ранее, применяются следующие специфические методики.
· Ходьба с эластической опорой. Вместо тростей больной ходит с тонкими гибкими прутиками, которые прогибаются, если он опирается на них чрезмерно.
· Ходьба с коромыслом. Применяется коромысло, служащее для переноски воды. Вначале реабилитируемый обучается ходить без груза, затем - с грузом (от 1 до 10 кг).
· Ходьба по неровной поверхности. Для этой цели на открытом воздухе устраиваются тропинки (теренкуры), выложенные булыжником, гравием, щебёнкой, песком и т.п., с подъёмами и спусками, а также другими препятствиями, встречающимися в реальных условиях.
· Пользование лестницами. Больной обучается ходить по лестницам разной конструкции и крутизны.
· Ходьба с препятствиями. Устанавливаются барьеры, высотой от 10 до 70 см.
· Ходьба с грузом на голове. Больной обучается ходить с грузом на голове (мешочки с песком).
Тренировка симметричности при ходьбе производится под визуальным контролем со стороны нструктора и пациента. Вначале симметричности добиваются путём подстройки более здоровой ноги под двигательные возможности "больной", а затем двигательное задание для "больной" конечности постепенно усложняется. Удобно пользоваться маленькими колокольчиками, которые крепятся к ногам. Реабилитируемый при ходьбе должен добиваться одинакового по силе и ритмичности позванивания колокольчиков.

Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе путём связывания ног выше коленных суставов

Рис. 25. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе путём связывания ног выше коленных суставов.

Для активации стопы во время ходьбы применяют следующие приёмы: · Связывание ног простынью выше коленных суставов (рис. 25). Данный прием позволяет резко ограничить объём движений в тазобедренных суставах и больной вынужден делать маленькие шашки с большим чем обычно тыльным сгибанием стопы (проприоцептивное облегчение).
· Пациент ходит по полу с надетыми на ноги деревянными или пластмассовыми лыжами длиной 50 - 70 см (рис. 26). Лыжа должна быть обязательно фиксирована не только на уровне переднего конца стопы, но и к пятке (для этого обувь намертво прибивают гвоздями к лыже в области носка и каблука). Чтобы лыжи не зацеплялись за пол, реабилитируемый вынужден форсировать тыльное сгибание стопы.

Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе на лыжах, снабженных задним грузом

Рис. 26. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе на лыжах, снабженных задним грузом.

Оба приёма вначале выполняют при ходьбе в брусьях, так как при использовании подвижной опоры возможно падение больного.
Электростимуляция при третьем уровне компенсации функции передвижения. При этом уровне компенсации чаще всего применяется аналитическая стимуляция тыльных сгибателей стопы, сгибателей голени и разгибателей бедра. Возможна аналитическая стимуляция при внешнем запуске электрического сигнала от гониометрического датчика (датчик, регистрирующий объём движения в коленном суставе) при ходьбе.

8. Формы кинезитерапии, способствующие восстановлению прикладных навыков

Восстановление прикладных двигательных навыков (самообслуживание, бытовые и трудовые навыки) должно способствовать и восстановлению элементарных двигательных функций, описанных в разделе 7. Иными словами, насколько восстановлены элементарные двигательные функции, настолько же должна быть повышена адаптируемость больного к окружающей среде.
Уже при I уровне компенсации элементарных двигательных функций больной должен быть независим от постороннего ухода, то есть должен самостоятельно совершать туалет, одеваться, перестилать постель, пользоваться ванной, уметь пересаживаться с кровати на коляску и обратно и т.д. С этой целью кровать оснащают балканской рамой и прикроватным столиком на колёсиках.
Обычно проблемы, связанные с восстановлением функции руки у больных с нижним спастическим парапарезом, возникают редко и они легко обучаются обслуживать себя в секторе длины руки. Гораздо большую проблему представляет надевание брюк, носков и обуви, так как больной из-за слабости мышц корсета не может самостоятельно согнуть туловище, достичь стоп руками и, тем более, подтянуть ноги.
Если коляска расположена от кровати более чем на длину вытянутой руки, больной не способен её достать и должен быть оснащен двумя деревянными щипцами (типа бельевых), длиной 70-80 см и крючком, длиной 120-140 см. При помощи щипцов пациента следует обучить одеваться и обуваться а также доставать предметы с пола, сидя в коляске. Крючок необходим больному, чтобы достать или подтянуть к себе что-либо.
Обучение пересаживанию в коляску при первом уровне компенсации поворотов туловища и сидения удобнее проводить так:
Коляска подтягивается больным, разворачивается и устанавливается сидением к кровати (колёса должны быть на тормозах), затем пациент спиной вперёд, опираясь руками о подлокотники коляски, пересаживается на сидение, после чего руками поочерёдно перемещает ноги.
Для занятий в домашних условиях больному следует сделать манеж, размером 2 х 2 м, обитый 50 мм слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Рядом с манежем монтируется коленоупор, а над ним трубы и крючья для крепления резиновых тяг. Больной, перемещаясь по этому манежу ползком или на четвереньках, обучается самостоятельно вставать на колени, садиться, работать с резиновыми тягами. Пациент добивается независимости от постороннего ухода в облегченных условиях манежа.
Прогресс в совершенствовании бытовых навыков самообслуживания существенным образом зависит от изобретательности пациента и ухаживающих за ним. Прямой уход уменьшает двигательные возможности больного и рано или поздно приводит к тяжелому межличностному конфликту.
Одежда для занятий в манеже с целью предупреждения потертостей может состоять из нижнего шелкового белья (колготки, кальсоны) поверх которого надеваются плотные хлопчатобумажные брюки типа джинсов. Трикотажная или шерстяная одежда менее удобна.
Ванные и туалетные комнаты оборудуются поручнями, благодаря которым возможно пересаживание из коляски, при этом важно подчеркнуть, что больной, умеющий фиксировать коленные суставы, делает это значительно лучше.
При II уровне компенсации двигательных функций больной независим от постороннего ухода в пределах квартиры, он способен помогать семье и заниматься надомным трудом. Его вид подбирается следующим образом.
Вначале производится разложение движений, необходимых для выполнения работ, по элементарным двигательным функциям. Например, при производстве мелких слесарных или электромеханических работ необходимо чтобы функция сидения была в пределах I уровня компенсации, а для работ по ремонту телевизоров важно, чтобы больной мог перемещать значительную тяжесть, что при слабом мышечном корсете, характерном для I уровня, исключено. Работы, требующие перемещения центра тяжести за площадь опоры, в данном случае невозможны.
При III уровне двигательных функций реабилитируемый может заниматься производственным трудом вне дома при наличии транспорта.
Описанные рекомендации не абсолютны, нередко волевые больные активно трудятся при низком уровне компенсации двигательных функций. Как только двигательные возможности пациента будут соответствовать двигательной потребности для выполнения того или иного вида труда, больной должен начинать активно трудится и основной задачей кинезитерапевта на этом этапе становится создание, как внутренних мотиваций, так и внешних возможностей не только для самообслуживания, но и для работы. Производительный труд нужен в первую очередь самому больному, так как напрямую связан с уровнем социальной адаптации.

9. Заключение

Таким образом, ключом к получению первичного приспособительного эффекта при восстановлении элементарных двигательных функций, а также воссоздании бытовых и трудовых навыков у больных с синдромом спинальной спастической параплегии, прежде всего, является, выявление возможностей врожденных двигательных программ, основанных на синергиях, рефлексах спинального автоматизма, инерционных и реактивных силах. Затем на основе достигнутого эффекта последовательно формируются элементы произвольного управления и примитивное двигательное поведение. Новый стереотип - база для дальнейшего роста двигательного потенциала, отправная точка последующих реабилитационных программ.
Важно подчеркнуть, что произвольное управление может быть восстановлено задолго до полной нормализации иннервационных взаимоотношений, тем более, что в большинстве случаев тяжелой позвоночно-спинальной травмы ждать этого - утопия.
Грубое управление парализованными конечностями можно выработать, используя только механические связи. Клинический опыт свидетельствует о возможности прикладного использования полисинаптических рефлексов в организации примитивного двигательного поведения. Естественно этот стереотип движений весьма далёк от нормы, но первичный приспособительный эффект достигается. Будут ли дальше развиваться двигательные функции? Это вопрос конкретной клинической ситуации. Однако достижение даже минимально эффекта уже является веским аргументом в пользу улучшения адаптированности больного. Более того, первичный эффект может оказаться основополагающим звеном в цепи последовательного двигательного совершенствования.
Программа восстановительного лечения - это совокупность последовательных этапов. Каждый последующий этап свидетельствует о достижении более высокого уровня организации движений, росте произвольности управления, меньшей зависимости двигательных функций от условий внешней среды.
При построении реабилитационных программ важно определить, что следует восстанавливать в первую очередь? Восстановление каких функций даст наибольший реабилитационный эффект? Очевидно, что для установления приоритетов реабилитации необходимо четко и однозначно определить подлежащие реабилитации элементы социального поведения.
Изложенные практические методики, основанные на современных теоретических концепциях, позволяют при реабилитации конкретного больного добиться максимально возможного восстановления его соматических, психических и социальных функций.

Словарь терминов

Анамнез жизни - история жизни больного, имеющая отношение к его индивидуальному здоровью, анализирующая наличие внешних и внутренних патогенных влияний на организм, а также отражающая динамику перенесённых острых и хронических заболеваний.
Анозотопагнозия - расстройство восприятия положения частей тела или сегментов конечности в пространстве, нередко приводящее к нарушению "схемы тела".
Антигравитационные мышцы - мышцы, принимающие участие в удержании тела против силы тяжести. Как правило, это крупные мышцы туловища и мышцы, разгибающие преимущественно проксимальные сегменты конечностей.
Апраксия - нарушение сложных целенаправленных движений или действий.
Атаксия - нарушение координации движений.
Афферентные входы - система восприятия и передачи информации, действующая на уровне клетки, тканевой структуры, органа, функциональной системы или целостного организма. См. также "Афферентные связи".
Афферентные связи - система нервных проводников, связывающих чувствительные нервные окончания (рецепторы), а также органы чувств (зрение, обоняние, слух) с центрами анализа и синтеза информации, расположенными в спинном и головном мозге.
Варусная установка стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её приведением кнутри и супинацией.
Гиперпатия - болевой синдром, характеризующийся необычно болезненной реакцией на раздражение, особенно повторяющееся, либо повышенным болевым порогом.
Гиперестезия - повышенная чувствительность к обычным раздражениям.
Деантологическая точка зрения - точка зрения на тот или иной вопрос, касающийся состояния здоровья пациента, в контексте особенностей взаимоотношения между врачом и пациентом.
Дистальные сегменты тела - нижние отделы конечностей или всего тела.
Задний толчок - период двойного шага, характеризующийся отталкиванием носка опорной ноги от плоскости опоры.
Клонические судороги - попеременное непроизвольное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей туловища или конечностей.
Латерализация процесса - смещения патологического процесса в ту или иную сторону от средней линии тела.
Латеральная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более молодые двигательные тракты (перекрещенный пирамидный, руброспинальный), расположенных преимущественно в боковых столбах спинного мозга и отвечающих за обеспечение тонких дифференцированных движений дистальных мышц конечностей, а также разгибателей туловища.
Медиальная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более древние двигательные тракты (вестибулоспинальный, ретикулоспинальный, тектоспинальный), расположенных преимущественно в передних столбах спинного мозга и отвечающая за обеспечение функции антигравитационных мышц тела, а также сгибателей туловища и конечностей.
Онтогенетическая синергия - двигательная координация, присущая человеку или животному от рождения, и не нуждающаяся в накоплении индивидуального опыта.
Опистотонус - непроизвольная тоническая судорожная реакция, развивающаяся в разгибательных мышцах тела, в результате чего больной, лежащий на спине, выгибается дугой.
Параоссальные образования - патологическое обызвествление мышц, связок слизистых и суставных сумок, а также обызвествление и утолщение надкостницы.
Передний перенос - период двойного шага, характеризующийся сгибанием переносной ноги в тазобедренном и коленном суставе.
Парестезии - вызванное или самопроизвольное необычное ощущение.
Проксимальные сегменты тела - верхние отделы туловища или конечностей.
Проприоспинальные и сегментарные связи - система внутренних нервных связей спинного мозга, обеспечивающих его функционирование как единого целого.
Пяточная установка стопы - патологическая деформация стопы, характеризующаяся её подошвенным сгибанием.
Рекурвация коленного сустава - патологическая или компенсаторная деформация коленного сустава, характеризующаяся его переразгибанием.
Рецепторное поле - рецепторная зона, при адекватном раздражении которой избирательно вызывается тот или иной рефлекс.
Рецепторные зоны - участок кожного покрова, характеризующийся повышенным содержанием нервных окончаний (рецепторов).
Сенестопатические фантомы - сложные, эмоционально окрашенные, нередко сюрреалистические восприятия в ответ на адекватные раздражения рецепторных полей или зон.
Сенсомоторные дефекты - поражения нервной системы, приводящие к сочетанным чувствительным и двигательным нарушениям.
Спинальный шок - обратимое нарушение функций спинного мозга, возникающее по механизму "охранительного торможения" в ответ на травму или иное патологическое состояние, без нарушения анатомической целостности нейронных структур.
Транснейрональные изменения - вторичная дегенерация нейронов, расположенных на отдалении от очага непосредственного поражения или травмы, но имеющих с ним связи через вставочные или промежуточные нейроны.
Триггерные точки - особые изменения мышц, подкожной клетчатки, фасции и надкостницы, обнаруживающиеся при пальпации и обладающие интенсивной болезненностью.
Урогенный - патологический процесс, обусловленный дисфункцией системы мочеобразования и мочеотделения.
Флексоры - сгибатели.
Эквинусная деформация стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её контрактурой в виде подошвенного сгибания и отсутствием возможности опираться на пятку.
Экстензоры - разгибатели.
Электромиограмма - графическое изображение биоэлектрической активности мышц.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма) - графическое изображение биоэлектрической активности головного мозга.

Рекомендуемая литература

1. Алеев Л.С., Вовк М.И., Горбанёв В.Н., Шевченко А.Б. "Миотон" в управлении движениями. - Киев, Наук. думка, 1980, 144 с.
2. Аникин М.М., Иноземцева А.С., Ткачёва Г.Р. Лечебная гимнастика при параличах и парезах органического происхождения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1961. - 116 с.
3. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М., Медицина, 1966. - 349 с.
4. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе. - Л., Медицина, 1971. - 247 с.
5. Гранит Р. Основы регуляции движений / пер. с англ. - М., Мир, 1973. - 368 с.
6. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М., Наука, 1965. - 256 с.
7. Дашук И.А. Применение комплексов лечебной физкультуры при подготовке к обучению ходьбе больных со спинномозговой травмой: Материалы конференции "Санаторно-курортное лечение с заболеваниями и травмами спинного мозга". - М., 1976. - С. 50 - 51.
8. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. - М., Медицина, 1975. - 240 с.
9. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А., Заславский Е.С., Петров Б.Г., Рицнер М.С., Миненков В.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. - Новосибирск, Наука. - 1983. - 214 с.
10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М., Медицина, 1988. - 304 с.
11. Колесников Г.Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата - Киев, Здоров`я, 1977. - 168 с.
12. Костюк П.Г. Особенности процессов возбуждения и торможения в отдельных промежуточных нейронах спинного мозга.// Физиол. журн. СССР. - 1961. - Т. XLVII. - С. 1241 - 1250.
13. Лечебная физическая культура. Справочник. / под. ред. В.А. Епифанцева. - М., Медицина, 1987. - 528 с.
14. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. - М., Изд. АМН СССР, 1948. - 231 с.
15. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-е изд. - М., Медицина, 1982. - 224 с.
16. Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. - М., Медицина, 1972. - 248 с.
17. Несмеянова Т.Н. Стимуляция восстановительный процессов при травме спинного мозга. - М., Наука, 1971. - 255 с.
18. Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.
19. Попов Н.А. Лечение спастических параличей в остром и подостром периоде. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 120 с.
20. Потехин Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 1989. - 233 с.
21. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание. - Бухарест, Медицинское издательство, 1972. - 267 с.
22. Руднев В.А. О единице произвольного движения с точки зрения физиологии активности, нейрогенетики и практики реабилитации двигательных функций. - реабилитация двигательных функций в клинике нервных болезней (сб. трудов). - Красноярск, 1979. - С. 41 - 47.
23. Руководство по кинези-терапии / под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова. - София, Медицина и физкультура, 1978. - 358 с.
24. Транквиллитати А.Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга.// В сб.: Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы. - Л.,1967. - С.107.
25. Угрюмов В.М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение. - М. - Л., Медгиз, 1961.
26. Угрюмов В.М., Круглый М.М., Винарская Е.Н. Лечебная гимнастика при повреждениях позвоночника им спинного мозга. - Т.1. - М., Медицина, 1964 - 230 с.
27. Физиология движений / под ред. М. А. Алексеева, В. С. Гурфинкеля, П. Г. Костюка и др. - Л., Наука. - 1976. - 375 с.
28. Физиотерапия / пер. с польского/ под. ред. М. Вейса и А. Зембатого. - М., Медицина, 1986. - 496 с.
29. Фрейдин Х.М. Поражения спинного мозга и физические методы их лечения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1957. - 232 с.
30. Эльнер А.М. Двигательные синергии. // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1975. - № 7. - С. 1088-1092.
31. Руководство по неврологии. - Т. 5. - Опухоли нервной системы/ под ред. И. Я. Раздольского и Г.П. Корнянского. - М., Медгиз., 1961. - 570с.
32. Pohl J., Kenny E. The Kenny concept of infantil paralysis. - Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp.,1949.

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.