Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

1.12. Методы воздействия в мануальной терапии

МТ представляет собой комплекс ручных приемов (движений) или Упражнений, выполняемых в пределах физиологических границ подвижности суставов в целях поддержания нормальной структуры и

Ступени мобилизации

Рис. 30. Ступени мобилизации

функции двигательного аппарата.
Как и любой другой метод воздействия, она состоит из диагностики и лечения. Диагностика, кроме рутинного неврологического исследования, включает в себя ручную диагностику суставной подвижности («суставной игры») в ПДС и периферических суставах, изучение структуры позвоночного столба, а также мышечные тесты и исследование двигательного стереотипа. Соответственно обнаруженным патобиомеханическим проявлениям и структурным изменениям проводится дифференцированное лечение больных. К методам МТ относят: мобилизацию (мобилизация без импульса), манипуляцию (мобилизация с импульсом), нейромышечную терапию, аутомобилизацию.
Различают следующие ступени мобилизации (рис. 30): I ступень — минимальная тракция, при которой давление на суставную поверхность равно нулю; II ступень — дальнейшая тракция без существенного растяжения эластичных структур; III ступень — эластичные структуры растягиваются до физиологической границы растяжения; IV ступень — необратимое сверхрастяжение, разрыв или сжатие связок, сухожилий, суставных сумок, костей и мышц, всегда сопровождающееся структурными повреждениями (например, растяжение связок сустава, вывих, перелом).
Во время мобилизации (I ступень) пружинящими движениями ПДС или сустав приводится в состояние предварительного напряжения (преднапряжения), причем он достигает границы пассивной подвижности или максимального объема пассивных движений.
Принципы мобилизации позвоночного столба: отрезки позвоночного столба, находящиеся по соседству с подлежащим мобилизации сегментом, должны быть по возможности «заперты»;
начало контакта с костными структурами позвоночного столба должно лежать по возможности вне зоны ирритации;
мобилизация должна осуществляться вначале в безболезненном или менее болезненном направлении, а затем в противоположном направлении;
направление мобилизации выбирается на основе диагностических (провокационных)тестов;
мобилизация проводится путем давления, постепенно, чаще с помощью повторных приемов, обычно 5—10 раз, преодолевая сопротивление и удерживая каждый раз достигнутое положение;
длительность каждого мобилизующего движения от 3 до 10 с; мобилизация не должна переходить анатомическую границу движения (III ступень).
При мобилизации необходимую величину давления обычно достигают на протяжении 3 с, а затем в течение 4—7 с ее удерживают. Этого времени, как правило, достаточно, чтобы сопротивление уменьшилось. Затем в течение 3 с снова увеличивают давление. По мере приобретения опыта можно легко распознать, когда сопротивление в заблокированном сегменте (суставе) уменьшается, чтобы в этот момент усилить давление.
Принципы мобилизации периферических суставов следующие: подлежащий мобилизации сустав устанавливается в актуальное положение покоя, при котором наибольший объем движений (наибольшая «игра суставов»);
фиксация происходит вблизи сустава, причем, как правило, проксимальная часть сустава фиксируется, а дистальная мобилизуется;
направление мобилизации выбирается согласно правилу выпуклости и вогнутости по отношению к ограничению подвижности и приему, восстанавливающему эту подвижность;
мобилизация не должна переходить анатомическую границу движения (III ступень).
Направление мобилизации сустава (Kaltenbom, 1973) зависит от того,

Правило выпуклости (а) и вогнутости (б)

Рис. 31. Правило выпуклости (а) и вогнутости (б):
АГП — анатомическая граница подвижности, ФГП — физиологическая граница подвижности, /7/77 — патологическая граница подвижности

Диаграмма время/давление (время/путь) мобилизации без импульса и с импульсом

Рис. 32. Диаграмма время/давление (время/путь) мобилизации без импульса и с импульсом: ПГП — патологическая граница подвижности, АГП — анатомическая граница подвижности, Р — давление, S — путь, t — время, ВД — вдох больного, ВЫД — выдох больного; 1 — расположение больного, 2 — запирание сегмента (мобилизация) - преодоление напряжения мышц, 3 — импульс (манипуляция), 4 — момент достижения преднап-ряжения, 5 — продолжение мобилизации с небольшим усилием для перехода за патологическую границу подвижности (мобилизация без импульса)

находится на проксимальной части суставная ямка (вогнутость), а на дистальной — головка (выпуклость), или наоборот. Правило выпуклости (рис. 31, а) относится к тем суставам, у которых дистальная часть имеет выпуклую поверхность. При ограничении ангулярной подвижности сустава мобилизация (скольжение) выполняется в направлении, противоположном ограниченной подвижности. Правило вогнутости (рис. 31, б) относится к тем суставам, у которых дистальная часть имеет вогнутую поверхность. При ограничении ангулярной подвижности сустава мобилизация (скольжение) выполняется в том же направлении, что и ограниченная подвижность.
Мобилизация без импульса должна проводиться мягко, больной при этом не должен ощущать боли. Пружинящими движениями проверяют, достигнута ли граница суставной свободы. Во время выполнения приема больной не должен сопротивляться. Наиболее частой ошибкой является случай, когда сопротивление больного принимается врачом за достигнутое преднапряжение.
Применяя мобилизацию, можно с наибольшей надежностью достигнуть границы максимального объема движения, т. е. необходимой предпосылки манипуляции. Если мягко, ритмично и ненасильственно повторять мобилизационные движения в положении достигнутого максимума пассивной подвижности ПДС или сустава от 10 до 20 раз, то легкая степень блокады, как правило, устранится спонтанно, без манипуляции. Поэтому мобилизация может применяться не только как метод подготовки к проведению манипуляции, но и как самостоятельный способ лечения.
На диаграмме время/давление (путь/время; рис. 32) отмечено, что во время фазы расположения на пути достижения экстремального положения сустава усилие постепенно, ступенчато увеличивается. Мобилизационное давление на высоте удерживаемого преднапряжения медленно повышается с возвратом до исходного (3—10 с). Мобилизационный шаг на высоте достигнутого преднапряжения не должен переходить анатомическую границу.
Во II фазе по достижении крайнего положения сустава (максимального объема пассивных движений) и без малейшего ослабления в предварительном напряжении, в момент полного расслабления больного производят короткий, щадящий, малой амплитуды, безболезненный и неожиданный для больного толчок в том же направлении, в котором выполнялась мобилизация. При этом суставные поверхности расходятся и раздается треск сустава (манипуляция).
Таким образом, на какое-то мгновение перешагивается барьер (патологическая граница движения), не травмируя сустав. Следовательно, манипуляция будет определяться как комплекс пассивных движений в ПДС или суставе, осуществляемый руками врача, с нарастающей амплитудой до состояния преднапряжения (утраты пружинящего сопротивления) с последующим выполнением манипуляционного толчка.
При манипуляциях на позвоночном столбе учитываются следующие принципы:
отрезки позвоночного столба, соседствующие с подлежащим лечению сегментом, должны быть заперты соответствующим расположением;
расположение и запирание позвоночного столба должны быть безболезненны;
манипуляция (импульс) должна выполняться вначале в безболезненном направлении (менее болезненном) или в направлении, в котором боль и ноцицептивные реакции уменьшаются, а затем, если удается выполнить мобилизацию, в противоположном направлении;
направление мобилизации с импульсом выбирается на основании диагностических (провокационных) тестов;
манипуляционное воздействие сначала направляется на менее блокированные ПДС, а затем на сегменты с более выраженной блокадой,
в момент выполнения импульса движение в сегменте не должно переходить за анатомическую границу подвижности (III ступень мобилизации).
При манипуляциях на периферических суставах учитываются следующие принципы:
подлежащий мобилизации сустав устанавливается в актуальную позицию покоя;
фиксация (захват) происходит вблизи сустава, причем, как правило, фиксируется проксимальная часть сустава, а мобилизационное движение осуществляется на дистальной;
манипуляция проводится от II к III ступени мобилизации.
На диаграмме (см. рис. 32) показано, что во время фазы запирания на пути достижения экстремального положения ПДС или сустава давление постепенно, ступенчато увеличивается, и наконец, в третьей фазе на высоте удерживаемого преднапряжения осуществляется импульс. Последний переходит патологическую, но не анатомическую границу движения. Следовательно, манипуляция (импульс), в отличие от мобилизации, характеризуется быстрым, высокой скорости и низкоамплитудным точным движением через патологическую границу подвижности. Восстановление «игры суставов» при манипуляции принято сравнивать с открыванием заклинившегося ящика стола, которому путем легкого движения «туда-сюда» дают сначала «воздух», чтобы затем без усилий открыть его.
Общим правилом для мобилизаций и манипуляций является то, что все движения, направленные на восстановление подвижности в ПДС или суставе, проводятся на выдохе (иногда на втором выдохе), а между ними, то есть в момент вдоха, величина давления сохраняется (не увеличивается и не уменьшается). Смысл этого дыхательного приема заключается в эффекте расслабления больного и его мышц во время выдоха, синхронно которому врач увеличивает мобилизационное давление.
Успешную манипуляцию, как правило, сопровождает потрескивание суставов. Хотя аналогичный безобидный треск в суставах может отмечаться и у здоровых людей, однако тщательно собранный анамнез у больных часто свидетельствует о начале заболевания после возникшего треска в позвоночном столбе. Принято считать необязательным появление указанного звукового феномена при манипуляции, но из практики известно, что после щелчка появляются типичные рефлекторные реакции: мышечная релаксация и ощущения прилива тепла. Мало того, можно даже на слух дифференцировать безобидное и ничего не значащее «веселое» потрескивание в суставах (например, утром во время зарядки) и глухой характер щелчка при устранении блокады.
Проведение манипуляционного лечения предполагает определенное взаиморасположение больного и врача. Больной занимает положение, в котором он может хорошо расслабиться, а

Места контактов на кисти врача, используемые для фиксации

Рис. 33. Места контактов на кисти врача, используемые для фиксации

часть тела, на которой производится терапия, должна быть доступной.
Лучше всего проводить лечение больного на специальном манипуляционном столе с автоматической регулировкой его высоты. Можно использовать массажный стол или медицинскую кушетку. Высота ее должна быть установлена таким образом, чтобы врач в положении стоя мог достать до кушетки кончиками пальцев опущенной руки. Положение терапевта в значительной степени определяет его технику. Прежде всего он должен стоять свободно и устойчиво, в расслабленном состоянии. Напряжение врача обязательно будет передаваться больному, что помешает успешному манипулированию.
Для проведения приемов давления используется вся кисть (чаще вилкой) или ее части (подушечки большого, указательного и среднего пальцев, радиальный край пястно-фалангового сустава указательного пальца, ульнарный край кисти, гороховидные косточки, тенар, гипотенар и середина основания кисти; рис. 33).
При правильном осуществлении приема предплечье и кисть терапевта всегда направлены в сторону осуществления толчка. Движение необходимо производить всем телом, начиная его чаще всего от нижних конечностей и таза.
Двигательное единство тела врача и больного (как у танцующей пары) позволяет добиться мягкого, плавного и ненасильственного проведения приема.
Для успешного проведения лечения важно правильно выполнить фиксацию. При работе на периферических суставах фиксируют нужную (проксимальную) часть на поверхности стола или на себе. Фиксация позвоночного столба проводится в большинстве случаев определенным положением. Так, для работы на грудном отделе пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба иммобилизуют при позе больного сидя верхом на кушетке. При работе на шейном отделе для фиксации грудного больного укладывают спиной на кушетку и т. д. Кроме того, в МТ позвоночного столба важным остеопатическим принципом является использование длинных рычагов для создания окклюзии, или запирания. Запертым положением сегмента или сустава называется положение, при котором «игра сустава» наименьшая. Запирание используют для ограждения всех частей позвоночного столба от воздействия выполняемого приема, за исключением сегмента, на котором проводится лечение. Во время воздействия окклюзия предохраняет соседние сегменты от перегрузки и гипермобильности. Обычно она достигается ротационным положением позвоночного столба или сочетанием ротации с другими направлениями: ротации и флексии, ротации и латерофлексии и т. д.
Манипуляция возможна только тогда, когда предел смещения (движения) в ПДС или суставе с уверенностью достигнут с помощью либо описанной выше мобилизации и просто ожиданием в положении предельного смещения, либо внезапностью с учетом фазы выдоха. Очень важно точно определить, когда наступил момент достижения крайнего положения сегмента (сустава) и полного расслабления больного. Наиболее типичная ошибка начинающего мануального терапевта — уменьшение напряжения при давлении или тракции на высоте достигнутого максимального объема движений, а затем в фазе импульса преодолевание как бы с разбега сопротивления тканей. Это соответствует привычному двигательному стереотипу человека — необходимость размахнуться перед нанесением удара. За счет такого размаха теряется время, за которое больной успевает опять напрячь мышцы, и уже имеющийся выигрыш пути. Поэтому при таком технически неправильном выполнении приема манипуляция не только не состоится, но может даже вызвать травматизацию двигательного аппарата.
Манипуляция осуществляется тремя методиками:
окклюзионной, когда используются длинные рычаги (голова и конечности);
контактной, когда применяются короткие рычаги (отростки позвонка);
сочетанной (окклюзионной и контактной), которая выполняется в двух вариантах: а) с противодержанием (gegenhalter) — при фиксации нижнего позвонка блокированного сегмента; б) с поддержанием (mitnehmer) — при фиксации верхнего позвонка блокированного ПДС.
Окклюзионная техника по сравнению с контактной обычно больными переносится лучше — меньше неприятных, граничащих с болевыми, ощущений. Эти ощущения в основном имеют мышечное происхождение и свидетельствуют о недостаточно правильном выполнении мобилизации.
Тракционные приемы имеют особое значение и считаются наиболее приемлемыми. В этом случае манипуляция тракционным толчком осуществляется после достижения преднапряжения тракцией соответствующего отдела позвоночного столба по оси тела или тракцией конечности по оси сустава. По количеству сегментов, на которые направлено воздействие, приемы МТ делятся на полисегментарную, или недифференцированную, и моносегмен-тарную, или дифференцированную, технику.
По количеству направлений мобилизационных движений техника может быть однонаправленной или комбинированной, т.е. иметь несколько направлений.
Манипуляционное движение может выполняться в виде направленного давления или толчка (импульса). Народные целители часто используют ударную технику: манипуляцию с помощью направленного удара.
Для фиксации восстановленных до нормы структурных соотношений в ПДС (суставе) больным после мануальной процедуры рекомендуют иммобилизацию с помощью ношения пояса штангиста, либо специальных корсетов и воротников. Корсеты или пояса являются как бы полужесткой распоркой между тазом и грудной клеткой, способствуя разгрузке позвоночного столба. Обычно фиксирующий пояс больные надевают утром в постели до принятия вертикального положения, а затем на ночь перед сном в горизонтальном положении они его снимают. Такой режим использования пояса может сохраняться до 2—3, реже 4 нед. При длительном его применении может наступить гипотрофия мышц спины, что приведет к ослаблению естественного мышечного корсета.
Как уже отмечалось выше, наряду с остеопатической теорией существует и другая, принятая хиропрактической школой,— теория неполного вывиха, под которой подразумевается раздражение сустава в физиологически крайнем положении. Нужно признать, что в сегменте за счет одностороннего блока межпозвонкового сустава, а также напряжения поперечноостистых мышц возможно незначительное, чаще ротационно смещенное положение позвонка. Но в понятие «сублюксации», то есть подвывиха, это смещение «вложить» невозможно. Правильность понятия «сублюксации» подтверждалась бы эффектом вправления — возвращения из крайнего положения в нейтральное. Но это в практике почти никогда не происходит. Звуковые феномены (щелчки), сопровождающие манипуляции на коротких рычагах, также свидетельствуют о включении межпозвонкового сустава в движение, а не о ликвидации подвывиха.
Естественно, что приведенные рассуждения не касаются действительно травматических подвывихов, с которыми имеют дело травматологи. В случае нестабильного или нефиксированного спондилолистеза мануальное воздействие должно быть точным и безболезненным, направленным на восстановление нормальных взаимоотношений между позвонками и разгрузку сегмента без дополнительной травматизации нервно-сосудистых образований. После такого «вправления» выступающего позвонка врач обязан применить иммобилизацию в целях фиксации достигнутого нормального положения. Однако известно, что больной, возвратясь после МТ в привычные рабочие и бытовые условия и подвергаясь Снова тем же статодинамическим нагрузкам, может снова почувствовать боль (обострение), то есть позвонок опять устремляется в свое предыдущее патологически смещенное положение. Поэтому сложность описанной ситуации заключается еще и в правильном применении профилактических мероприятий после манипуляции — выполнении рекомендаций врача.
Трудно согласиться с предложением «вправлять» межпозвонковые диски, а точнее — их грыжи. Невозможно представить себе, как сила, извне действующая на позвоночный столб при манипуляции, может целенаправленно вправить неизвестно в какую сторону выпятившуюся или выпавшую грыжу межпозвонкового диска. К тому же, несмотря на отсутствие дисков в суставах головы и конечностей, манипуляции здесь также эффективны.
В связи с тем что позвоночный столб и его двигательные сегменты активно участвуют в рефлекторных процессах организма, МТ имеет рефлекторное действие. К клинически выявляемым рефлекторным феноменам действия манипуляций относятся следующие молниеносно происходящие реакции: исчезновение рефлекторной миофиксации и болезненно чувствительной зоны, возникновение гипотонии мышц и соединительной ткани, появление ощущения облегчения и тепла., После процедуры увеличивается сила ослабленных мышц и улучшаются рефлексы. Эти реакции подтверждаются данными термографии, электромиографии, плетизмографии (К. Левит, 1975). Мануальное лечение больных направлено на нормализацию функциональных нарушений суставов (биомеханический эффект) — разблокирование путем размыкания сустава с освобождением зажатых менискоидов или краев суставной капсулы в момент манипуляции.
Дополнительным биомеханизмом действия МТ есть возможность путем направленных тракционно-ротационных приемов смещения пульпозного ядра в безрецепторную зону, за счет чего достигается разгрузка сустава дуги позвонка и нервных корешков (W. Schneider и соавт., 1986).
Таким образом, цель манипуляции — восстановление функции движения суставов в местах их блокад. При удачной манипуляции сразу после вмешательства восстанавливается подвижность в двигательном сегменте. Если будет устранена рефлекторная миофик-сация путем применения массажа, электролечения, иглотерапии и т. д., то частично блокада может спонтанно уменьшаться, а при легкой форме — ликвидироваться. Но если функцию сустава не нормализовать, миофиксация наступит снова. В этом смысле манипуляция является альтернативой другим видам лечения больных.
МТ является связующим звеном между рефлексотерапией в сегменте и лечебной гимнастикой, применяемой в качестве специфического лечения больных с нарушенной центральной регуляцией моторики. Пассивные движения, используемые в МТ для восстановления «игры суставов», действеннее, чем просто пассивно или активно производимые функциональные движения.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.