Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

2.2. Методика исследования мышечной системы, пальпация сегментов и суставов

При исследовании мышц необходимо давать не только качественную, но и количественную характеристику выявляемых нарушений. Для определения мышечной силы существует клиническая система пятибалльной оценки: М5 — мышечная сила не снижена, М4 — при движении с преодолением сопротивления мышечная сила слегка снижена, М3 — мышечная сила значительно снижена (определяется при движении с преодолением тяжести конечности), но объем движений без нагрузок не изменен, М2 — резкое снижение мышечной силы (движения возможны при исключении тяжести конечности и не в полном объеме), М1 — возможно лишь незначительное, слабое сокращение пораженной мышцы без существенного изменения ее длины, МО — отсутствие сокращений в мышце (В. П. Веселовский, 1991). Мышечную силу можно оценивать также при помощи динамометра.
Исследование мышечной силы позволяет не только установить степень ее снижения, но и определить соотношение сил между отдельными мышечными группами, обеспечивающими равновесие в сегменте или в суставе. У больных с вертебро-неврологической патологией (за исключением случаев парезов, возникающих в результате корешковой компрессии или миело-ишемии) возможно ослабление мышечной силы до 4 баллов, очень редко до 3.
Для исследования силы движения производится специальное ручное тестирование мышц. Обычно невозможно изолированно тестировать силу отдельной мышцы, за исключением тех, что отвечают за перемещения частей тела при выполнении отдельного движения. В связи с этим большинство методик позволяет диагностировать состояние целых мышечных групп. Однако более точно с помощью пальпации можно отметить консистенцию и участие в движении определенной мышцы.
Ручное тестирование является непременным атрибутом обследования больных для выявления мышечного дисбаланса при функциональных нарушениях или в случаях топической диагностики поражений периферических нервов, сплетений и корешков при периферических невропатиях. В описании теста указывается положение больного и направление движения, которое он осуществляет в ответ ча сопротивление врача В целях диагностики врач наблюдает и пальпирует брюшко исследуемой мышцы.
Для правильного анализа данных исследования двигательной системы важно хорошо знать функциональную анатомию нервно-мышечного аппарата, какие мышцы своим сокращением обеспечивают соответствующее движение (приложение 3). В приложении 4 дается обобщенная информация о периферических нервах и иннервируемых ими мышцах с топико-диагностическими признаками их поражения (по И. П. Антонову и Я. А Лупьяну, 1986).
Мышечный тонус можно охарактеризовать пальпаторно или инструментально. Здоровые мышцы во время глубокого прощупывания по консистенции должны быть мягкими, безболезненными, упругими и эластичными. При патологических состояниях консистенция мышц изменяется. Различают три степени повышения мышечного тонуса: I степень — слабо выраженное повышение: при пальпации мышца мягкая, пальцы относительно легко погружаются в нее; II степень — выраженное повышение: при пальпации мышод умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу; III степень — резко выраженное повышение: мышца «каменистой» плотности, ее невозможно или почти невозможно деформировать при пальпации. Инструментально мышечный тонус определяют при помощи миотонометра.
С помощью осмотра и пальпации устанавливают нарушения трофики и тонуса мышц, выявляют фибрилляции, фасцикуляции. В результате рефлекторных изменений при патологических процессах в подкожной основе прощупывают гелозы — уплотнения дисколлоидного характера, иногда спаянные с подлежащими тканями, вследствие чего кожа в этих местах теряет свою эластичность, а сами гелозы могут быть болезненными. В подкожной основе иногда пальпируются дольчатые, шаровидной или миндалевидной формы разных размеров уплотнения, которые при массаже также проявляются болезненностью (Л. А. Куничев, 1983).
Понижение мышечного тонуса (гипотонус) или отсутствие тонуса (атония) отмечаются ¦ при вялых парезах (параличах), адинамии, нейродистрофических изменениях. На ощупь мышцы становятся вялыми, дряблыми, объем движений в суставах увеличивается, движения возможны за пределами анатомической границы.
Условием для полноценного проведения диагностики является хорошее знание поверхностных анатомических ориентиров тела человека: проекция на кожу суставных щелей, костных выступов, мышечных валиков, крупных сосудов, нервных стволов и др. (рис. 58, 59).
Вертеброгенные неврологические синдромы сопровождаются напряжением и болезненностью мышц, появлением миофасциальных и немиофасциальных триггерных точек. При ощупывании выявляют различные по размеру болезненные мышечные узелки. Узелки Корнелиуса могут быть величиной от просяного зерна до боба. Более крупные уплотнения, изменяющие свою величину под влиянием давления на них, называются узелками Мюллера. Плотные очаги, охватывающие целые группы мышечных волокон (мышечные тяжи) и не изменяющие свою консистенцию под влиянием давления, называются миогелозами Шаде—Ланге. Эти образования имеют консистенцию отвердевшего студня. Отвердевание происходит вследствие

Нормальные поверхностные ориентиры плечевого пояса

Рис. 58. Нормальные поверхностные ориентиры плечевого пояса (вид спереди):
АКС — акромиально-ключичный сустав,
ГКС — грудино-ключичный сустав

изменения коллоидов мышечного белка (переход от золя к гелю).
При оценке вертебрального или экстравертебрального синдрома следует по возможности градуировать выраженность болевого ощущения во время ощупывания типичных точек: I степень — слабо выраженная боль, возникает только при интенсивном давлении на исследуемый участок; больной не отвечает на пальпацию четкой мимической реакцией; II степень— выраженная боль, отмечается при обычном усилии пальпирующего и сопровождается изменением выражения лица обследуемого; III степень — резко выраженная боль, наблюдается в ответ на легкую пальпацию исследуемой зоны и сопровождается выраженной генерализованной двигательной реакцией (А. Я. Попелянский, 1979). Я. Ю. Попелянский (1965) дополняет пальпацию ритмическим поколачиванием болезненных тканей, изучая таким образом феномен вибрационной отдачи.

Нормальные поверхностные ориентиры области таза

Рис. 59. Нормальные поверхностные ориентиры области таза (вид спереди и сзади)

Наибольшее практическое значение имеет пальпаторное исследование следующих типичных болевых зон: точки позвоночной артерии;
точки остистых отростков позвонков и межостистых связок; болезненность остистого отростка нижележащего или выше- и нижележащего позвонков обусловлена местными дистрофическими процессами в тканях позвоночного сегмента на уровне пораженного диска и имеет топикодиагностическое значение; в шейном отделе болезненными чаще выявляются остистые отростки и межостистые промежутки Civ—vn сегментов, в поясничном отделе — Liv_v. Lv — S паравертебральные точки;
надэрбовские точки — места прикрепления передней лестничной мышцы к поперечным отросткам Сц|__iv;
верхняя точка Эрба, которая прощупывается ниже предыдущих, на 2 см выше ключицы;
точки передней лестничной мышцы — прощупываются над ключицей в момент глубокого вдоха после отодвигания ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
межпозвонковые суставы — прощупываются латеральнее межостистых связок на расстоянии 1,5—2,5 см от них;
точки грушевидной мышцы (ее сухожилие прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела) — болезненность определяется медиальнее на пути от большого вертела к месту прикрепления мышцы к крестцу;
места перехода двуглавой мышцы бедра в сухожилие, реже в соответствующих местах полусухожильной и полуперепончатой мышц;
места перехода наружной головки икроножной мышцы в сухожилие.
К этому следует добавить часто определяемую болезненность при глубокой пальпации областей:
латерального надмыщелка плечевой кости и брюшек мышц, которые к нему прикрепляются: брюшко плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевого разгибателя запястья, разгибателя пальцев кисти;
задней поверхности крыла подвздошной кости (место прикрепления ягодичных мышц и их фасциальных влагалищ);
передней ости подвздошной кости (место начала пупартовой связки, портняжной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра);
вертикальной ветви лобковой кости (места прикрепления пупартовой связки и мышц живота, а также длинной приводящей мышцы бедра);
седалищного бугра (места прикрепления крестцовоседалищной связки, большой и малой приводящих мышц бедра, двуглавой мышцы бедра и др.);
места перехода четырехглавой мышцы бедра в сухожилие и область надколенника;
надмыщелков бедра и менисков коленного сустава; переднего края и наружной поверхности большеберцовой кости — шероховатости мест прикрепления мышц и межкостной мембраны голени, брюшки мышц этой области; ахиллова сухожилия и пяточной кости (рис. 60).
Значение перечисленных и других зон остеофиброза важно для диагностики заболевания. Местные физиотерапевтические или лекарственные воздействия (блокады с новокаином, лидокаином, дексоном) на эти зоны улучшают состояние больного.
Пальпацию и перкуссию позвоночного столба проводят в положении больного стоя, лежа и сидя. Для пальпации лежа больного укладывают на кушетку лицом вниз, руки расслаблены и подложены под тело. Для пальпации шейного отдела подкладывают подушечку под верхний отдел груди, для грудного и поясничного отделов кладут ее под живот. Это помогает расслабить мышцы, поддерживать небольшое сгибание и разъединить остистые отростки (рис. 61). Пальпируют по очереди следующие области:
кожа и подкожные ткани; пальпируют последовательно каждую сторону грудной клетки. Для выявления зон гиперестезии используют технику формирования «кожного валика» (рис. 62). Этот полезный, но не имеющий четкой локализации симптом указывает на возможную патологию в соседнем районе позвоночного столба;
параспинальные мышцы — определение повышения тонуса и болезненности;
остистые отростки и межостистые связки — выявление позиции и болезненности;
межпозвонковые суставы — определение болезненности; середина горизонтальной части трапециевидной мышцы — выявление тонуса и болезненности;
средняя часть гребня подвздошной кости.
Пальпируя остистые отростки и межостистые промежутки, исследуют структуру позвоночного столба, устанавливают болезненные точки или области. Кончиком III пальца фиксируют остистые отростки, в то время как II и IV пальцы этой руки для ощущения мышечного напряжения устанавливают паравертебрально, а затем, спускаясь по линии остистых отростков сверху вниз, обследуют позвоночный столб (рис. 63). Во время пальпации следует обратить особое внимание на дефекты остистых отростков (spina bifida occulta) или ступенчатую деформацию при спондилолистезе (обычно Ljv_v), или ретролистез (чаще в шейном отделе). С помощью пальпации по сторонам от остистых отростков на Расстоянии 1,5 — 2,5 см определяют болезненность, которая может быть вызвана патологией межпозвонковых суставов, а еще солее латерально (в поясничном отделе на 2,5 — 3 см) — в поперечных отростках (рис. 64). Часто хорошим диагностическим при-

Обычные места болезненности миофасциальньис триггерных точек

Рис. 60. Обычные места болезненности миофасциальньис триггерных точек; а — вид спереди: 1 — передняя лестничная мышца, 2 — грудная мышца латеральнее второго реберно-хрящевого сочленения, 3 — медиальная жировая подушка и зона «гусиной лапки» и «гусиной сумки» коленного сустава большеберцовой кости, 4 — наружная поверхность проксимального отдела большеберцовой кости и брюшки мышц этой же области; б — вид сзади: 1 — нижняя часть шейного отдела, 2 — верхние волокна трапециевидной мышцы в средине надплечья, чуть ниже — середина надостной мышцы, 3 — на 1 см дистальнее латерального надмыщелка, 4 — нижнепоясничный отдел, 5 — задняя поверхность крыла подвздошной кости (ягодичные мышцы), 6 — грушевидная мышца, 7 — место перехода двуглавой мышцы бедра в сухожилие, 8 — место перехода наружной головки икроножной мышцы в сухожилие, 9 — ахиллово сухожилие

Положение больного для пальпации шеи (а) и спины (б)

Рис. 61. Положение больного для пальпации шеи (а) и спины (б)

Прием «прокатывание кожного валика» для выявления зоны гипералгезии

Рис. 62. Прием «прокатывание кожного валика» для выявления зоны гипералгезии

Пальпация остистых отростков и межостистых промежутков III пальцем, а паравертебральных точек — II и IV пальцами

Рис. 63. Пальпация остистых отростков и межостистых промежутков III пальцем, а паравертебральных точек — II и IV пальцами

Выявление болезненности межпозвонковых суставов

Рис. 64. Выявление болезненности межпозвонковых суставов

Пальпация подушечками четырех пальцев руки, расположен ных на мышечных валиках или на остистых отростках

Рис. 65. Пальпация подушечками четырех пальцев руки, расположен ных на мышечных валиках или на остистых отростках

емом является продольная пальпация подушечками четырех пальцев (II — V) обеих кистей, расположенных на одной линии. Во время выполнения приема пальцы как бы перекатываются через остистые отростки или мышечные валики (рис. 65).
Перкуссию остистых отростков осуществляют подушечкой III пальца, при этом важно отметить иррадиацию боли.
На шейном отделе представляется возможным пропальпировать поперечные отростки и даже тела позвонков. При пальпации передних отделов дисков и тел позвонков врач кладет руку на переднебоковую поверхность шеи больного и погружает подушечки II и III пальцев между передней поверхностью грудиноключично-сосцевидной мышцы и гортанью. Продвигая пальцы вперед и медиально, отодвигая гортань и сосуды, нащупывают переднюю поверхность позвоночного столба. Легкое надавливание на позвонки и диски во многих случаях воспроизводит те болезненные ощущения, которые больной испытывает спонтанно. При этом появляется боль в шее с иррадиацией по склеротомным зонам: в надплечье, плечо, под лопатку, затылочную и височную области. В случае корешковой компрессии, что бывает значительно реже, боль будет отдавать в область иннервации и локализации соответствующего шейного корешка.
Тело Cvi прощупывается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща, а верхние шейные — через заднюю стенку глотки. Пальпацию тел поясничных позвонков у худых больных осуществляют через живот в положении лежа на спине с согнутыми тазобедренными и коленными суставами. В грудном отделе пальпируют реберно-поперечные сочленения подушечкой большого пальца чуть латеральней от паравертебральных точек и ближе к наружному краю выпрямителя позвоночного столба (между длиннейшей и подвздошно-реберной мышцами).
Если нет подозрений на деструкцию позвонков, проверяют реакцию больного на осевую нагрузку (давление на голову) и разгрузку позвоночного столба (тракция за голову).
Деформацию сустава можно отметить в горизонтальном положении, хотя лучше она заметна при нагрузке. Необходимо отметить, корригируется деформация (при поражении мягких тканей) или не корригируется (при поражении капсулы или самого сустава).
Суставная или околосуставная боль может широко иррадиировать от места ее возникновения (рис. 66). Такая отраженная боль является ошибкой сенсорного кортикального восприятия в результате перекрывающейся иннервации структур, развивающихся из одного эмбрионального зачатка, который делится на дерматом, миотом и склеротом. Кортикальные клетки получают стимулы в основном от кожи. Поэтому, когда к этим же клеткам приходит болевой стимул от глубжележащих миотомных и склеротомных структур, то они интерпретируют его по прошлому опыту и «ощущают» боль, отражающую данное перекрывание, в области кожи (дерматоме). Основным отличием является то, что эта боль ощущается глубже, чем просто в коже, и ее границы нечеткие.
Остановимся на особенностях иррадиирующей миосклеротом-ной боли:
отраженная боль иррадиирует сегментарно, не пересекая срединной линии;
дерматом простирается часто более дистально, чем миотом, поэтому боль в целом распространяется дальше. Чем дистальнее место возникновения боли, тем более четко можно определить ее локализацию;
дополнительно к отражению боли в местах иррадиации может определяться и болезненность при пальпации;
чем ближе к поверхности расположена мягкотканная структура, тем точнее локализация боли;
массаж области отраженной боли, как правило, приносит облегчение, а не усиливает боль, в то же время давление на область непосредственного происхождения боли может спровоцировать ее.
Определение точной локализации болезненности является наиболее полезным приемом для выяснения причины боли в суставе. Болезненность по ходу суставной щели (капсулы) ограничивается пределами сустава и означает артропатию (пора-

Примеры иррадиации боли из суставных и периартикулярных структур

Рис. 66. Примеры иррадиации боли из суставных и периартикулярных структур: а — плечевой сустав (вращающая манжета плеча), б — тазобедренный сустав, в — вертельный бурсит, г — теносиновит де Керве-на, д — синдром фасеточных суставов поясничного отдела, е — крестцово-подвздошное сочленение, ж — «локоть теннисиста» (латеральный эпикондилит плечевой кости)

жение капсулы), если обнаруживается вдоль всего края. Ограниченная болезненность по ходу суставной щели означает локальную интракапсулярную патологию. Периартикулярные точки болезненности вне суставной линии означают бурсит или энтезопатию — поражение энтезиса (места прикрепления сухожилий и связок к кости; М. Доэрти, Дж. Доэрти, 1993).
При вертеброневрологических синдромах чаще всего болезненность определяется при давлении в местах прикрепления мышечных сухожилий, фасций, связок. Эти участки с повышенной рабочей нагрузкой особенно богаты рецепторными вегетативными приборами. Болезненность в области суставов концентрируется в периартикулярной области. Характерно образование со временем довольно стойких контрактур и тугоподвижности при умеренно выраженном болевом синдроме, что связано со сморщиванием и фиброзом периартикулярных тканей (например, «замороженный» плечевой сустав).

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.