Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

3.2.2. Лечебные медикаментозные блокады

Под лечебной медикаментозной блокадой понимают введение в ткани организма ряда лекарственных веществ, которые вызывают временную «фармакологическую невротомию» в пределах определенной рефлекторной дуги, прерывающую связь периферии с центром [Кузьменко В.В. и соавт., 1996]. Разрывая порочный крут рефлексов, блокады способствуют ликвидации боли, мышечно-тонических и микроциркуляторных нарушений.
Блокады используются в реабилитации с терапевтической и профилактической целями. Терапевтическое действие медикаментозных блокад основано на их анальгезирующем, миорелаксируюшем, трофостимулирующем, рассасывающем либо ином эффекте, определяемым характером блокады и вводимым с ее помощью лекарственным средством. О профилактическом действии блокад речь идет тогда, когда необходимо предупредить возможные осложнения травмы или заболевания (нейродистрофичсские синдромы и т.д.), поскольку своевременное применение блокад с адекватным подбором вводимых лекарственных препаратов способствует предотвращению развития дистрофических процессов в асептически воспалительно измененных тканях.
В зависимости от локализации воздействия на нервные и тканевые структуры различают следующие виды блокад [Коган О.Г. и соавт., 1988]:
- тканевые (в асептически-воспалительно измененнные, дистрофически измененнные, склерозированные ткани);
- рецепторные (внугрикожные, в биологически активные точки, подкожные, внутримышечные, внутрисвязочные, периваскулярные);
- претерминальные (в двигательные точки мышц);
- проводниковые (пери — и параневральнын, пери — и эпидуральные, параваскулярные);
- ганглионарные (интервертебрально-ганглионарные, трункусноган глионарные).
Блокады могут быть од покомпонентные (новокаин, тримекаин, лидокаин, гидрокортизон, папаин, румалон и пр.) и многокомпонентные (новокаин + витамин В12 + АТФ; новокаин + лидаза + гидрокортизон; новокаин + платифиллин; спирт + новокаин и др.). Применяют как однократные, так и курсовые (ежедневные, чрездневные и др.) блокады, в ряде случаев — с использованием пролонгаторов, депо-препаратов).
Противопоказания к проведению медикаментозных блокад могут быть общие (лекарственная непереносимость; выраженные невротические и психопатические реакции больного на блокаду; сопутствующие заболевания, ограничивающие применение лекарственных средств) и местные (гнойные заболевания кожи; воспалительные изменения тканей в месте иньекции; невозможность технического выполнения блокады из-за аномалии развития, деформации опорно-двигательного аппарата).
При проведении блокад могут наблюдаться следующие осложнения:
- гнойные (местные и общие) в связи с нарушениями асептики и антисептики;
- токсико-аллергические (в связи с непереносимостью лекарства или при проникновении в другие полости, пространства и др.);
- травматические (травма нервных стволов, прокол плевры, прокол сосуда с образованием гематомы);
- рефлекторные (ангиоспазмы церебральных, спинальных, периферических сосудов, спазмы мышц, иннервационно связанных с областью блокады);
- компрессионные (при быстром введении большого количества раствора).
Необходимо помнить, что медикаментозные блокады — это врачебная процедура, которая приравнивается к малым хирургическим вмешательствам, при их проведении обязятельным является соблюдение правил асептики и антисептики.
Частные методики медикаментозных блокад наиболее подробно изложены в монографиях В.В.Кузьменко с соавт. [1996] и О.Г.Когана с соавт. [1988]. Ниже мы приводим те методики, которые наиболее часто используются в реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата, условно подразделив блокады на три группы согласно ведущему механизму их лечебного воздействия.
1. Анальгезирующие блокады, или блокады с введением местных анестетиков.
Применяют для ликвидации стойких болевых синдромов, в особенности при наличии сопутствующих сосудистых и нейротрофических нарушений.
Эффект анальгезии достигается путем блокады конкретных нервов, либо вегетативных узлов, либо мышц, рефлекторное напряжение которых вызывает компрессию подлежащего сосудисто-нервного пучка. Таким образом, анальгезирующие блокады обычно являются рецепторными, проводниковыми либо ганглионарными.
В качестве базового местного анестетика чаще всего используют новокаин, обладающий нейротропным действием: он нормализует проницаемость мембран нервной ткани, способствует восстанавлению функции нервов и спинальных ганглиев, нормализует реактивность нейрорецепторных зон, при этом не вызывая непосредственного перерыва нервных путей. Образование в процессе распада новокаина параами-нобензойной кислоты, которая связывается с новокаином, объясняет антигистаминное и десенсибилизирующее действие препарата. Высшая разовая доза для взрослых при введении 0,25% раствора составляет 1,25 г (т.е. можно ввести не более 500 мл), 0,5% — 0,75 г (150 мл), при применении 2% раствора одномоментно может быть введено не более 20—25 мл, 5% — 2—3 мл. Чем больше концентрация раствора, тем продолжительнее эффект блокады (обьем вводимого раствора, по данным В.В.Кузьменко [1996], не влияет на длительность анестезии).
Перед проведением новокаиновой блокады необходимо провести пробу на чувствительность к новокаину. Для этого на внутреннюю поверхность плеча кладут тампон, смоченный новокаином, накрывают вощеной бумагой и прибинтовывают на сутки; при повышенной чувствительности возникают явления дерматита. Другим способом является внутримышечное введение 2 мл 2% раствора.
В качестве базового анестетика применяют также лидокаин, обладающий более высоким местноанестезирующим действием, но и большей относительной токсичностью; тримекаин; совкаин.
В смесях с базовыми анестетиками нередко используют дополнительные средства: с целью усиления трофостимулирующего эффекта блокады в раствор добавляют витамин В12 (разовая доза 200—400 мкг); для улучшения микроциркуляции и достижения ангиоспазмолитичеекого эффекта — препараты холинолитического действия (платифиллина гидротартрат в дозе не выше 1 мл 0,2% раствора; ганглерон в дозе не выше 4 мл 1,5% раствора); для усиления антигистаминного действия — димедрол (1—5 мл 1% раствора) и пр.
Приводим пример рецептуры смеси для внутримышечной рецепторной блокады [О.Г.Коган, 1988]:
новокаин 0,5% — 10 мл анальгин 50% — 2 мл димедрол 0,05 г витамин В12 500 мкг
Кратко рассмотрим технику проведения наиболее распространенных анестезирующих блокад.
Блокада надлопаточного нерва (проводниковая параневральная) — применяется при синдроме надлопаточной вырезки с нейропатией надлопаточного нерва.
а) Способ А.Я.Гришко, А.Ф.Грабово го [1980]. Положение больного — лежа на животе (можно на здоровом боку). Проводится воображаемая линия вдоль верхнего края ости лопатки (от внутреннего края лопатки до наружного края акромиона). Точка вкола — между средней и наружной третью этой линии, перпендикулярно к фронтальной плоскости (рис. 3.1). Иглу вводят под углом 45°, открытым краниально, до касания кости (надлопаточной ямки). После этого ищут ствол надлопаточного нерва, веерообразно перемещая иглу до момента получения парестезии в области плечевого сустава. Игла перемещается веерообразно вдоль остилопатки в латеральном или медиальном направлении. Вводят 5 мл раствора анестетика (1% раствора новокаина).
б) Способ Ф.Я.Гришко, В.А.Родичкина [1981]. Положение больного — любое. Через вершину клювовидного отростка лопатки красящим анестетиком проводится линия кзади в строго сагиттальной плоскости. Точка вкола иглы непосредственно позади ключицы (на пересечении этой линии с задним краем ключицы). Игла вводится параллельно продольной оси тела больною в любом его положении до упора иглы в надостную ямку вблизи вырезки лопатки, где нерв проходит крупным стволом 4,5—6,0 мм в диаметре. Для анестезии вводится 5 мл 2% раствора новокаина с добавлением 1 мл 0,2% раствора

Лечебные медикаментозные блокады

платифиллина и витамина группы В. При введении анестетика без получения парестезии эффект блокады резко снижается. При правильно осуществленной блокаде уменьшение болей происходит через 1—2 минуты.
в) Способ И.А. Витюгова, В.А. Ланшакова [1978]. Место инъекции расположено на биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. В намеченной точке формируется «лимонная корочка». Затем иглу проводят через ткани надостной ямки. Если при этом у больного возникает ощущение «прострела» или удара электрическим током, вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина (или 20— 30 мл 0,5% раствора). Правильно выполненная анестезия сопровождается уменьшением болей и увеличением объема движений через 5—10 минут после анестезии.
Блокада подмышечного нерва (проводниковая, параневральная) — применяется при синдроме плечелопаточного периартроза при признаках нейропатии подмышечного нерва.
а) Способ А. Я. Гришко, А. Ф. Грабового [1980]. Положение больного — сидя. Пальпаторно определяется наружно-нижний край акромиального отростка лопатки. Из этой точки проводится линия до начала подмышечной складки. От середины этой линии восстанавливается перпендикуляр кнаружи до пересечения с осью плеча. В этой точке вводят иглу в вентральном направлении до плечевой кости. Для появления парастезии иглу веерообразно перемещают в сагиттальной плоскости. Вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина.
б) Иглу вводят на расстоянии 1—1,5 поперечников пальцев вниз от места перехода лопаточной ости в акромион (по В.Г.Вайнштейну), или на расстоянии 5—6 см вниз вертикально от заднего угла акромиона (по В.В.Котенко, В.АЛаншакову).
Блокада передней лестничной мышцы (рецепторная, внутримышечная, рис. 3.2). Показана при синдроме передней лестничной мышцы. Положение больного — сидя с наклоненной в больную сторону головой. Наружный край грудино-ключичносос не видной мышцы врач отодвигает кнутри указательным или средним пальцем левой руки (в зависимости от стороны блокады). Затем больной должен сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент врач продолжает отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнутри, углубляя указательный и средний пальцы вниз к передней лестничной мышце, которая хорошо контурируется, так как напряжена и болезненна. Правой рукой вкалывают

Лечебные медикаментозные блокады

тонкую, короткую иглу между пальцами левой руки в толщу мышцы на глубину 0,5—0,75 см и вводят 2 мл 2% раствора новокаина.
Блокада звездчатого узла (ганглионарная) — показана при синдромах плечо-кисть. Отступя от верхнего края остистого отростка седьмого шейного позвонка в горизонтальной плоскости на 3,5—4 см, делается прокол кожи, мышц спины до упора в поперечный отросток первого грудного позвонка. Кончиком иглы поперечный отросток следует обойти сверху и продвинуть вперед иглу на 5 мм. Вводят 10—20 мл 0,5% раствора новокаина. При правильно выполненной блокаде через 10 минут возникает потепление руки, лица и синдром Горнера на стороне блокады.
Паравертебральная блокада на шейном уровне (рецепторная, внутримышечная). Показана при болях в шейном отделе позвоночника. На уровне пораженного позвонка по верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5—3 см делается прокол кожи, клетчатки, мышц до упора в суставные отростки. Анестетик (0,5% раствор новокаина) вводится в мышцы и периартикулярные ткани в количестве 2—5 мл.
Блокада малой грудной мышцы (рецепторная, внутримышечная) — применяется при синдроме малой грудной мышцы. Больной лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса (рис. 3.3). Она делится на три части. Иглой между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, клетчатки, мышечной ткани большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы, и вводят 10— 15 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада мышцы, поднимающей лопатку (рецепторная, внутримышечная, в сухожильные ткани) — показана при лопаточно-реберном синдроме. Положение больного — лежа на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки иглой, врач делает прокол кожи, клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки, вводится 3—5 мл 0,5% раствора новокаина.
Пававертебральная блокада на грудном и поясничном уровнях (рецепторная, внутримышечная). Показана при вертеброгенных болях в спине и пояснице. Укол делается на расстоянии 3 см кнаружи от остистых отростков на уровне пораженного сегмента. Игла проводится в глубину до упора в поперечный отросток. Вводится раствор в количестве 10—20 мл.
Паравертебральная внутрикожная блокада по М.И.Аствацатурову (внутрикожная) — применяется при болях в позвоночнике. Прокалывается роговой слой кожи и внутрикожно вводится анестетик, причем каждый следующий

Лечебные медикаментозные блокады

укол делается в край инфильтрированного участка.Вводят 20—50 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокада в область крестцово-подвздошного сочленения (рецепторная, тканевая). Применяется при повздошно-крестцовом периартрозе. Больной лежит на животе. Расстояние между задней верхней и задней нижней остями делится пополам. В середине его делается укол под углом 30 градусов к сагиттальной плоскости до упора в связки. Вводится раствор в количестве 5—8 мл.
Рис. 3.4. Блокада грушевидной мышцы (значком «X» отмечено место вкола иглы) По О.Г.Когану и со-авт., 1988.
Блокада грушевидной мышцы (рецепторная, внутримышечная). .Показана при синдроме грушевидной мышцы. Больной лежит на животе. Йодом отмечается верхняя задняя ость, вершина большого вертела, седалищный бугор. Из угла в области задней верхней ости опускается биссектриса (рис. 3.4). На границе ее средней и нижней тре-

Лечебные медикаментозные блокады

ти делается прокол кожи, ягодичных мышц до ощущения сопротивления. Игла отводится назад на 1 см, наклоняется под углом 60 град, к вертикали и продвигается краниально на 1 см. Вводится 10 мл раствора.
2. Противовоспалительные блокады с введением глюкокортикостероидов — блокады, базовыми препаратами при которых являются глюкокортикостероидные гормоны, или глюкокортикоиды. Выделение этой группы блокад из анальгезирующих достаточно условно, поскольку гормоны также оказывают анальгезирующее действие; кроме того, малые дозы гормонов нередко добавляют к раствору местных анестетиков для обеспечения пролонгированного эффекта анальгезирующих блокад, рассмотренных выше, причем техника блокад при этом ничуть не меняется. Однако в силу существования дополнительных особенностей блокад при применении в них гормонов необходимо отдельное рассмотрение этого вопроса.
Глюкокортикостероидные гормоны при местном применении оказывают проти вовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, обезболивающее действие благодаря антигипоксическому и антигистаминному действию. Кортикостероиды тормозят развитие соединительной ткани, задерживают синтез и ускоряют распад денатурированного белка, что обусловливает их рассасывающее действие при введении в дистрофически измененную соединительную ткань. В то же время необходимо учитывать, что в норме (у здоровых) кортикостероиды тормозят синтез матрицы хряща, поэтому при артрозах рекомендуют применять гормоны только при выраженности воспалительного компонента. При уже развившихся дегенеративных нарушениях (без воспалительного компонента) глюкокортикостероиды могут усугублять явления артроза.
Противовоспалительное действие кортикостероидов проявляется именно в малых дозах. Гидрокортизон (препарат гидрокортизона ацетат) применяется в дозе 25—50 мг 1 раз в 5—7 дней (по данным Р.А. Зулкарнеева [1979], при периартрикулярной блокаде тазобедренного сустава доза гидрокортизона ацетата может составлятьт до 75 мг, коленного — 50, плечевого — 25—50, локтевого, лучезапястного и голеностопного — 25, мелких суставов кистей и стоп — 6,25—12,5 мг). Гидрокортизон может вводиться без разведения другими растворами или же в физиологическом растворе либо в небольшом количестве раствора новокаина (введение избыточного количества новокаина может спровоцировать усиление болевой реакции). По мнению ряда авторов, сочетание кортикостероидов с анестетиками может затруднить поиск точного места инъекции. РА.Зулкарнеев [1979] рекомендует сочетать кортикостероиды не с новокаином, а с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином, лидазой, рибонуклеазой, супероксидисмугазой; например, 10 мл 1% раствора новокаина, 12,5— 25 мг гидрокортизона, 16—64 ед. лидазы), однако целесообразность сочетания гормонов и ферментов в одной блокаде принимается не всеми. При ревматоидном полиартрите рекомендуют сочетать внутрисуставное введение кортикостероидов с инъекциями препаратов золота, цитостатиков типа клафена, циклофосфамида, эндоксана или с 1% осмиевой кислотой, орготеином. При деформирующем артрозе крупных суставов хороший эффект дает сочетание кортикостероидов с хондропротекторами (румалоном, артепароном, гликозоамино-гликанами). Нецелесообразно сочетать кортикостероиды с витамином В12.
Необходимо помнить, что ппококортикоидные препараты различаются по активности и продолжительности воздействия (таблица 3.1). Так, например, дексаметазон в 35 раз активнее кортизона и в 7 раз активнее преднизона; на одну блокаду вводят не более 2—4 мг дексаметазона.

Таблица 3.1
Сравнительная характеристика глюкокортикоидных препаратов (по L.Axelrod,1993)

Препарат Эквивалент доз (в мг) глюко- кортикоидная активность
короткой продолжительности действия    
кортизон 25,0 0,8
гидрокортизон 20,0 1,0
преднизон 5,0 4,0
преднизолон 5,0 4,0
метилпреднизолон 4,0 5,0
средней продолжительности действия    
триамцинолон 4,0 5,0
длительного действия    
дексаметазон 0,75 30,0
бетаметазон 0,6 25,0

В связи с медленным всасыванием общее воздействие глюкокортикоидов при их местном введении (внутримышечном, в соединительные ткани)очень незначительно; общее воздействие чаще проявляется при суставном введении препаратов в связи с большой поверхностью всасывания. Тем не менее даже при местном применении кортикостероидов необходимо помнить о возможных осложнениях гормонотерапии и о противопоказаниях к ней.
Частота осложнений при введение кортикостероидов, по данным разных авторов, крайне вариабельна и составляет от 0,013 до 1,0%. Ряд авторов считает, что пропент осложнений при введении этих препаратов не выше, чем при введении любых других лекарственных средств. Наиболее высокая частота осложнений (2—5% и более) наблюдается при внутрисуставном введении [Gray R.G., Gottlieb №.L., 1983]. Осложнения могут быть общими и местными:
- общие: кровотечения, перфорация язвы желудка, обострение вялотекущего воспалительного процесса, абсцессы, гипертоническая болезнь, отеки, сахарный диабет, диспепсия, стероидная глаукома, миопатия, псевдоревматизм, увеличение частоты переломов, остсопороз, артропатии;
- местные: локальная артролатия, постинъекционое воспаление сустава (после внутрисуставного введения), разрыв сухожилия, кожные изменения.
Кроме того, при введение кортикостероидов могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение температуры, тошнота, боли в области сердца, диспепсия. Болевая реакция, наблюдающаяся у 20% больных, является естественной реакцией тканей.
Противопоказания к применению кортикостероидов:
- абсолютные (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь II—III, активный туберкулез, психозы, кератит, сахарный диабет с явлениями декомпенсации;
- относительные (тромбофлебитическая болезнь или тенденция к тромбообразованию, гипертоническая болезнь в стадии компенсации, общие инфекции, беременность и состояние после родов, переломы длинных трубчатых костей, эпилепсия, туберкулез в стадии компенсации.
Нежелательно введение глюкокортикостероидов при наличии гнойничков, при повышенной кровоточивости, наличии гнойных осложнений в анамнезе.
Нужно избегать введения кортикостероидов под надкостницу, в толщу сухожилий. При инъекции больших доз в суставы нижних конечностей в течение 2—3 недель следует исключить большую нагрузку на сустав^ особенно по оси конечности.
Частота введения составляет не более 3—5 инъекций на курс. Повторный курс проводится не ранее, чем через 4—6 месяцев (желательно — не ранее 12 месяцев). Исключение составляет ревматоидный полиартрит, при котором поддерживающая доза может вводится через 3—7 дней без перерыва в лечении. Более частое введение способствует быстрому развитию деструктивных изменений в суставе.
Техника блокад с введенем кортикостероидов, как уже упоминалось, не отличается от техники анальгезирующих блокад. Гормоны вводят в межостистые связки, в межпозвонковые суставы, паравертебрально, в область передней лестничной мышцы, в область запястного и запирательного каналов; широко используют кортикостероиды при разрывах связок, сухожилий, при бурситах, синовитах, тендовагинитах; в послеоперационном периоде (с целью сокращения сроков восстановления функции сустава и предупреждения образования спаек).
Субдельтовидная блокада (рецепторная, в ткани сухожильно-периартикулярного комплекса). Применяется при плечелопаточном периартрозе. На середине бороздки между ключичной и акромиальной порциями дельтовидной мышцы, делается прокол кожи (рис. 3.5), игла вводится под дельтовидную мышцу по направлению к большому бугорку плечевой кости. Вводят 10—15 мг кеналога в 2—5 мл 0,5 — 1% раствора новокаина.

Лечебные медикаментозные блокады

Блокада субакромиальной сумки (тканевая, в дистрофически измененные ткани). Показания — плечелопаточный периартроз II—III стадии. Пальпируется акромиальный отросток лопатки, от него отступают вниз 1 см и делают прокол кожи, подкожной клетчатки и дельтовидной мышцы до ощущения характерного треска (далее иглу не вводят во избежании попадания в полость сустава). Вводят 2—3 мл раствора.
Блокада в область прикрепления мышц к внутреннему или наружнему надмыщелку плечевой кости (рецепторная, в сухожильные ткани). Показана при синдроме локтевого периартроза. Нащупывают вершину надмьпцелка, отступают от него дистальнес на 0,5— 1 см. Делают прокол кожи и подлежащих тканей до упора в кость. Вводят 12,5— 25 мг гидрокортизона в 2—3 мл раствора новокаина.
Блокада в область запястного канала (проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме запястного канала с явлениями нейропатии срединного нерва. Укол производится на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. Игла вводится на 1—1,5 см кнаружи от центра гороховидной кости под утлом 35—45° к плоскости предплечья до ощущения прокола связки, после чего игла продвигается еще на 5 мм. Вводят 12,5— 15 мг гидрокортизона.
Блокада в область канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы(проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы с явлениями нейропатии малоберцового нерва. Больной лежит на здоровом боку. Нащупывают головку малоберцовой кости и отступают от нее на 1,5—2 см. дистальнее. Делают прокол кожи, подкожной клетчатки и сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Вводят до 10 мл раствора.
Блокада в область тарзального канала (рецепторная, тканевая, проводниковая). Применяют при синдроме тарзального канала с явлениями нейропатии подошвенных ветвей большеберцового нерва. Отступив от заднего края внутренней лодыжки на 1 см, делают прокол кожи, подкожной клетчатки и удерживателя сухожилий сгибателей (рис. 3.6). Вводят 2—3 мл раствора.

Лечебные медикаментозные блокады

3. Миорелаксирующив блокады.
Применяют для уменьшения патологически повышенного мышечного тонуса при спастических парезах (при последствиях инсульта, черепно-мозговой или спинальной травмы, при детском церебральном параличе, рассеянном склерозе и пр.). По локализации воздействия это претерминальные и проводниковые блокады, механизм действия основан на фармакологическом прерывании потока нервных импульсов к мышце. В качестве местно вводимых препаратов можно использовать спирт-новокаиновую смесь, ботулотоксин.
По М.О.Фридланду [1954], успешно применявшему метод закрытой перимускулярной алкоголизации для ослабления спастического напряжения
мышц, спирт-новокаиновая смесь готовится по следующему рецепту: Novocaini 1,0 (2,0) Aq.destillatae 20,0 Spiritum vini rectiflcati 95% 80,0 Согласно рекомендациям вышеуказанного автора, раствор вводят под фасцию мышцы в дозах не свыше 30 мл раствора на сеанс для нижней конечности и 20 мл для верхней конечности у взрослых и соответственно 15 и 10 мл у детей. Расслабление мышц наступает через несколько минут и продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При недостаточном эффекте блокаду повторяют через 5—10 дней.
Существуют и другие модификации введения спирт-ново каиновой смеси. Так, по методике G.Jardine, J.Hariga, спиртоновокаиновую смесь (0,25% раствор новокаина и 45% раствор этилового спирта в равных частях) вводят в количестве 1—2 мл в двигательные точки мышц, 1—2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур; эффект блокад связывают с избирательным блокированием волокон гиперактивных гамма-мотонейронов [Демиденко Т.Д., 1989] Блокады обязательно сочетаются с корригирующей гимнастикой [Гольдблат Ю.В., 1973].
Основным недостатком спирт-новокаиновых блокад, помимо болезненности процедуры, является кратковременность эффекта расслабления мышцы.
За рубежом для осуществления химического невролиза периферических нервов используют также фенол [Reeves К. et а!,1992]. К основным недостаткам блокад с фенолом относят частое возникновение дизестезий после блокады и толерантность больного.
Начиная с 1980-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа А. Ботулотоксин типа А представлят собой один из восъми ссротипов токсинов (протеинов), продуцируемых Clostridium botulinum и ингибирующих высвобождение ацетилхолина в нервномышечных синапсах [O'Brain, 1995]. В настоящее время выпускается в виде препарата Botox (США) и Dysport (Великобритания). Содержание токсина в этих двух препаратов различно: ботокс содержит в 1 единице 0,4 нг токсина, диспорт — 0,025 нг (одна единица соответствует LDS0 ДЛЯ самок — мышей Swiss-Webster весом 18—20 г). Токсичность (LDS0) для обезъян составляет при внутримышечном введении 39 ед/кг, при внутривенном введении — 40 ед/кг.
Препарат вводят в напряженную мышцу (в две—три точки, соответственно проекциям двигательных точек), желательно под контролем игольчатой ЭМГ для более точной локализации иньекции. Рекомендуемые для иньекций мышцы и соответствующие им релаксирующие дозы препарата Диспорт указаны в таблице 3.2. Эффект появляется через 4—14 дней и продолжается 2—6 месяцев.
Следует избегать назначения более чем 250—300 единиц в течение одной сессии иньекций. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина

Таблица 3.2
Рекомендуемые для иньекций ботулотоксина мышцы и релаксирующие дозы препарата диспорт (по A. Langueny,1995)

Схема повышения мышечного тонуса Мышцы Дозы препарата Диспорт (в ед) в расчете на одну мышцу
Верхняя конечность
Приведение и внутренняя ротация плеча Pectoralis major 350
Сгибание в локтевом суставе Biceps brachii Brachioradialis Brachialis 500
Пронация предплечья Pronators 200
Сгибание кисти Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris 300
Сгибание пальцев Flexor digitorum superf. Flexor digitorum prof. 250
Приведение первого пальца Opponens pollicis 125
Нижняя конечность
Приведение бедра Adductors 500
Сгибание в коленном суставе Hamstrings 400
Разгибание в коленном суставе Quadriceps femoris 1000
Подошвенное сгибание стопы Gastrocnemius 1000
Сгибание пальцев стопы Flexor digitorum longus 200

при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями иньекциями не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов типа баклофена.
Схема 3.1
Ограничивает широкое применение ботулотоксина высокая стоимость препаратов, выпускаемых на его основе. Для более обоснованного назначения препарата O'Brien [1995] рекомендует придерживаться алгоритма, представленного на схеме 3.3.

Лечебные медикаментозные блокады

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.