Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

6.2. Реабилитация в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговой травмы

6.2.1. Острый период

В остром периоде ПСМТ все мероприятия направлены на спасение жизни больного и на предупреждение усугубления повреждения содержимого позвоночного канала. С этой целью проводится интенсивная терапия, имеющая целью поддержание функций жизненно важных органов и систем, и одновременно принимаются меры профилактики дальнейшего травмирования спинного мозга. Мы кратко остановимся на этих мероприятиях, поскольку, хотя они и не являются непосредственно реабилитационными, но от их своевременности и качественности во многом зависит дальнейший прогноз восстановления функций.
Для предотвращения вторичных смешений в позвоночнике транспортировка пострадавших с ПСМТ должна осуществляться только на щитах или на жестких носилках, в положении больного на спине, при этом для иммобилизации поврежденного отдела позвоночника применяются специальные шины. При перекладывании больного, при выполнении диагностических исследований перемещение пациента должно производиться исключительно осторожно, с исключением сгибания, разгибания, ротации и боковых смещений позвоночника. К перемещению пациента должно быть привлечено не менее 4 человек обслуживающего персонала.
Интенсивная терапия в остром периоде ПСМТ направлена на поддержание функции жизненно важных органов. Обязательно поддержание артериального давления на уровне нормальных значений. Гипотензия приводит к усугублению нарушений спинального кровообращения в зоне повреждения. И только на этом фоне проводится лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики, обеспечивающие форсированный диурез (фуросемид), уменьшающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб), регулирующие электролитный обмен (верошпирон). В последние годы доказано особое значение высоких доз метилпреднизолона в остром периоде ПСМТ. Препарат Солу-Медрол (водорастворимая соль метилпреднизолона) вводится из расчета 30 мг/ кг в первые 15 мин после поступления больного, а затем по 5,4 мг/кг/в час в течение последующих 23 часов. В среднем, больной весом в 80 кг должен в первые 8 часов после травмы получить 13 г метилпреднизолона. Эта тактика способствует более полному восстановлению утерянных двигательных функций [Bracken М. и соавт., 1992]. Действие метилпреднизолона заключается в том, что он ингибирует перекисное окисление липидов, вызываемое свободными радикалами; поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм; усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Применение метилпреднизолона в высоких дозах у больных с травмой спинного мозга в остром периоде в первые 8 часов после нее названо достижением медицины.
Вводятся также реологически активные препараты, поддерживающие гематокрит на уровне 33-35%, и ноотропы. В первые 4-6 часов после травмы может быть эффективная локальная гипотермия спинного мозга, которая проводится во время операции. При травматическом шоке для поддержания объема циркулирующей крови вводят низко- и высокомолекулярные декстраны, плазму, кровь в объеме до 800-1200 мл. При развитии острой дыхательной недостаточности (паралич дыхательной мускулатуры либо восходящий отек спинного мозга) показана вспомогательная вентиляция легких либо искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. При присоединении пневмонии вентиляцию проводят с положительным давлением в конце выдоха [Гайдар Б.В., 1997]. При отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений сознания и гемодинамики искусственная вентиляция легких проводится через интубационную трубку, предпочтителен назотрахеальный метод интубации. В остальных случаях, в особенности при необходимости длительной искусственной вентиляции у больных с тяжелой травмой шейного отдела спинного мозга, накладывается трахеостома. При определении показаний к трахеостомии наряду со степенью острой дыхательной недостаточности учитывают клинические особенности спинальной травмы [Гайдар Б.В. и соавт., 1997]:
- трахеостомия не показана, как правило, при незначительном и умеренном нарушениях проводимости шейного отдела спинного мозга;
- трахеостомия показана при полном и значительном нарушениях проводимости спинного мозга при травмах CI-CV позвонков (операция проводится при поступлении в стационар);
- трахеостомия показана при полном и частичном нарушениях проводимости при травмах 6-го шейного позвонка лишь при возникновении признаков острой дыхательной недостаточности (операция чаще проводится на 3-7 день после травмы);
- при травмах CVII-ThXII позвонков трахеостомия показана при полном и значительном частичном нарушениях проводимости спинного мозга и неэффективности консервативных мер по устранению острой дыхательной недостаточности, особенно осложняющей двухстороннюю пневмонию.
При высокой тетраплегии осуществляют электростимуляцию диафрагмы. Проводят также поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, оксигенотерапия, вазоактивные средства), коррекция метаболических нарушений и поддержание электролитного баланса. Осуществляется 4-х разовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором фурациллина в разведении 1:5000 (а при наличии уроинфекции - раствором фурациллина с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре), либо подключается система Монро.
При открытой ПСМТ производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвореи - ламинэкгомия с ушиванием или пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.
Показания к оперативному вмешательству возникают также при компрессии спинного мозга и его магистральных сосудов, либо при реальной угрозе такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при ПСМТ разделяют на три типа: декомпрессивные, стабилизирующие, декомпрессивно-стабилизирующие. Декомпрессивные операции проводят по следующим показаниям [Луцик А.А., 1994].
1. выраженная деформация позвоночного канала рентгенонегативными или рентгенопозитивными компрессирующими структурами;
2. частичный или полный блок ликворных путей;
3. прогрессирование дисфункции спинного мозга;
4. прогрессирование вторичной острой дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга;
5. клинические и ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга.
Неустраненное в первые 6 часов после травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые на 80% необратимы. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна производиться в максимально короткие сроки после травмы (первые 4-6 часов), до наступления в спинном мозге необратимых постишемических расстройств. К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: травматический шок, сопутствующие повреждения внутренних органов, ранние септические осложнения ПСМТ, острая дыхательная и другая бульварная недостаточность. Эти противопоказания должны быть ликвидированы как можно быстрее, иногда допускается проведение противошоковых мероприятий, восстановление целостности внутренних органов и пр. параллельно с декомпрессией мозга. В ряде случаев декомпрессия спинного мозга производится бескровно (вправление вывихов шейных позвонков, одномоментное закрытое либо путем вытяжения; реклинация и репозиция сломанных позвонков в области грудо-поясничного перехода). Декомпрессия обязательно завершается стабилизацией позвоночника. Различают внешнюю стабилизацию (корсеты, шины, вытяжение) и внутреннюю (хирургические методы). Характер мероприятий по стабилизации позвоночника и декомпрессии (либо предотвращению компресии) спинного мозга в зависимости от вида травмы позвоночника отражен в таблице 6.1.

Таблица 6.1
Мероприятия по стабилизации позвоночника и декомпрессии спинного мозга при различных травмах позвоночника (по Я.Л.Цивьяну, 1993)

Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий
Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий
1. Стабильные повреждения шей* ного отдела позвоночника
«Хлыстовые» повреждения связок Ватно-марлевый воротник Шанца на 2-3 недели
Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий
Перелом верхушки аксиса, базаль- ные переломы без смещения зуба, переломы с захождением полости перелома в толщу зуба Кранио-торакальная гипсовая повязка или высокий шейный гипсовый корсет с передним и задним козырьком на 4-8 мес.
Стабильный перелом дужек аксиса Краниоторакальная гипсовая повязка до 6 мес
Сгибательный подвывих CIII-CVII позвонков Одномоментное ручное вправление (острый, начало раннего периода) либо вытяжение петлей Глиссона (ранний период) с последующей иммобилизацией мягким или гипсовым воротником типа Шанца на 2-4 нед, при повреждении связочного аппарата - до 8-10 недель
Разгибательное стабильное повреждение CIII-CVII позвонков (незначительный антелистез) Гипсовая краниоторакальная повязка или воротник Шанца с высоким передним и задним козырьком на 3-6 месяца, либо (при более выраженном смещении)- ручное вправление или скелетное вытяжение за кости черепа, или гало- тракция с последующей иммобилизацией крани- оторакальной повязкой
Стабильные взрывные переломы тел позвонков (при незначительном снижении высоты тела позвонка) Гипсовая краниоторакальная повязка
2. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника
Вывих в атланто-затылочном сочленении а) Вправление и имммобилизация с помощью скелетного вытяжения или галотракции с последующей длительной иммобилизацией краниото- ракальным гипсовым корсетом
б) Оперативное лечение - атланто-затылочный слондилодез с последующей длительной иммобилизацией краниоторакальным гипсовым корсетом
«Лопающийся» перелом атланта (перелом Джефферсона) а) Вправление и иммобилизация с помощью скелетного вытяжения за кости свода черепа скобой Гарднера-Уэллса. Для достижения необходимого вытяжения к скобе подвешивают грузы: для уравновешивания массы головы требуется 4.5 кг, и еще приблизительно по 2.2 кг добавляют на каждый межпозвонковый промежуток выше места повреждения. После завершения вытяжения - иммобилизация краниоторакальным гипсовым корсетом
б) Первичное наложение кранио-торакальной повязки
Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий
Передний ротационный подвывих атланта Одномоментное ручное вправление по Гютеру либо деротационное вытяжение по Коху с последующей ииммобилизаций ватно-марлевым воротником Шанца на 2-3 суток
Перелом основания аксиса со смещением зуба аксиса а) Оперативное лечение (атланто-аксиальный спондилодез), послеоперационная иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой в течение 2-2.5 месяцев, затем -замена этой повязки гипсовым воротником до формирования костного сращения между задгими элементами атланта и аксиса
б) Скелетное вытяжение гало-аппаратом с последующей иммобилизацией краниоторакальной гипсовой повязкой в течение 3.5-6 месяцев
Нестабильный перелом дужек аксиса Оперативное лечение (вентральный спондилодез), после операции проводится гало-тракция в течение 4-6 нед, затем - наложение краниоторакальной гипсовой повязки до полного сращения костного блока
Сгибательные вывихи CIII-CVII позвонков а) Одномоментное ручное вправление, либо постоянное вытяжение за кости черепа в течение 6-8 недель грузом до 20 кг с постепенным наращиванием груза, а затем его постепенным снижением до 4 кг, либо гало-тракция (до 3-4 месяцев). После окончагния вытяжения или через 6- 8 недель применения гало-аппарата используют краниоторакальную гипсовую повязку
б) Оперативное лечение, завершающееся спон- дилодезом, с последующим скелетным вытяжением в течении 2-3 суток, затем накладывается кра- нио-торакальная гипсовая повязка на 6-8 недель
Нестабильные "взрывные" переломы тел позвонков (при выраженной компрессии и спондилолистезе) Скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом 6-12 кг с последующей иммобилизацией краниоторакальной гипсовой повязкой на 4-6 месяцев; либо оперативное лечение, завершающееся спондилодезом, затем скелетное вытяжение в течение 7-10 суток, затем - иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой
"Взрывные" переломы тел поясничных позвонков а) Одномоментное форсированное вправление с последующей иммобилизацией большим гипсовым корсетом на 3-4 месяца по Холдсворту, 9-12 месяцев по Каплану
б) Оперативное лечение, завершающееся спондилодезом. Послеоперационная иммобилизация осуществляется гипсовой кроваткой в течение 2,5-4 мес. Затем больного поднимают на ноги в большом гипсовом корсете. Иммобилизация производится до наступления выраженного вентрального костного блока
Сгибательные компрессионные клиновидные неосложненные проникающие переломы грудных и поясничных позвонков Оперативное лечение, завершающееся спондилодезом, с последующей иммобилизацией гипсовой кроваткой в течение 2.5-4 месяцев, затем - большой гипсовый корсет до наступления костного блока
4. Нестабильные повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника а) Вытяжение по наклонной плоскости, или с помощью подмышечных тяг, или скелетное вытяжение
б) Вправление на гамаке, подведенном под область перелома с грузами на его концах
в) Оперативное лечение: фиксация металлическими пластинами в сочетании со спондилодезом, с последующей фиксацией корсетом. В сроки от 2х до 8 недель после операции при высокой надежности оперированного отдела осуществляется переход в вертикальное положение и подготовка к лечебной дозированной ходьбе

В настоящее время техника оперативных вмешательств совершенствуется, появляются все более и более современные фиксирующие материалы и устройства. В настоящее время наиболее перспективным и наилучшим способом фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента считается транспедикулярная фиксация, в некоторых случаях в комбинации со спондилодезом. Этот вид лечения ПСМТ восстанавливает правильную ось позвоночника, существенно сокращает сроки постельного режима, способствует более ранней активизации больных и расширяет реабилитационные возможности.
Необходимо отметить, что адекватное хирургическое лечение, направленное на всестороннюю декомпрессию спинного мозга, восстановление циркуляции ликвора и целостности твердой мозговой оболочки, стабилизацию дестабилизированного отдела позвоночника, является основой успеха дальнейших реабилитационных меролриятий. В случаях, когда такое хирургическое вмешательство не было осуществлено своевременно (в ранние сроки), его необходимо выполнить в любые сроки после травмы.

6.2.2. Ранний период

В раннем периоде ПСМТ реабилитологом решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге.

6.2.2.1. Уход за больным

Первоочередное внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предупредить развитие пролежней и контрактур. Профилактика пролежней заключается в гигиеническом содержании постели, щадящем дозированном переворачивании, наблюдении за состоянием кожных покровов и протирании кожи камфорным или салициловым спиртом, подкладыванием под пятки, крестец и другие костные выступы поролоновых или резиновых кругов, использование мягких матрасов из пористой резины или специальных противопролежневых матрасов. При травмах грудного и поясничного отделов позвоночника целесообразно положение больного "на животе", шейного- "на спине". В лечении пролежней в зависимости от стадии процесса используют различные мазевые повязки, стимулирующие регенерацию препараты, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, аутодермопластику или пластику перемешенным лоскутом и т.д. (глава 3).
Профилактика контрактур заключается в правильной укладке конечности, в том числе с помощью специальных лонгет и ортезов, в проведении массажа и лечебной гимнастики (глава 3).
Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен
Профилактические мероприятия заключаются в бинтовании ног эластичными бинтами и назначение низких доз гепарина (5000 ед два-три раза в сутки подкожно) в течение первых двух недель после ПСМТ (период наиболее высокого риска развития этого осложнения), затем в течение 6-Ю недель принимают препараты, оказывающие антиагрегантное действие.
При развившемся тромбозе глубоких вен назначают гепарин внутривенно в дозе 5000 ед, а затем продолжают инфузии по 1000 ед в час, каждые 6 часов измеряя активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Инфузии продолжают, пока АЧТВ не увеличивается в 1.5-2.5 раза в сравнении с нормой. В течение 3 дней после назначения

6.2.2.2. Лечение нарушений функций тазовых органов

К важнейшим задачам относятся восстановление пассажа мочи и резервуарно-выделителыгой функции мочевого пузыря (восстановление пузырного рефлекса), профилактика и лечение уроинфекции.
При стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применяют периодическую катетеризацию мочевого пузыря либо приливно-отливный дренаж (систему Монро).
Катетеризация мочевого пузыря связана с большим риском инфицирования мочевыводящих путей (вплоть до уросепсиса). Манипуляция должна сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики с частотой, не допускающей скопления мочи в пузыре более 350 мл (обычно - не реже 3 раз в сутки). Периодическая катетеризация, в отличие от постоянной, сопряжена с меньшим риском развития пролежней, камней, инфекционных осложнений в мочевыводящих путях [Guttmann L., Frankel Н., 1966]. Параллельно с катетеризации осуществляются мероприятия по профилактике уроинфекции. В зависимости от выраженности воспалительных явлений ежесуточно, через сутки или 1-2 раза в неделю производят промывание мочевого пузыря фурациллином с добавлением диоксидина и уросептиков (фурагин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон и др.). При асимптомной бактериурии не рекомендуют вводить антибиотики во избежании развития резистентных штаммов [Stover S. и соавт., 1989]. При возникновении клинических признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) назначают антибиотики, выбор которых осуществляется^ после определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам.
Приливно-отливная система Монро в сравнении с периодической катетеризацией мочевого пузыря снижает опасность развития уроинфекции, однако лишь в случае правильного ее применения: катетер должен быть точно подобран по диаметру уретры; через каждые 7 дней систему Монро отключают, переводя больного на три дня на периодическую катетеризацию; отводящее колено системы Монро устанавливают на высоту, необходимую для выработки нормального тонуса детрузора. Оптимальным давлением в полости мочевого пузыря, необходимым для выработки пузырного рефлекса, является давление 150 мм водного столба [Гайдар Б.В. и соавт., 1997]. Однако с учетом данных цистометрии и сфинктерометрии высоту колена необходимо регулировать. При гипотонии детрузора отводящее колено устанавливают на высоте 5-7 см над тройником, а при резко выраженной гипертонии колено поднимают до 25-30 см [Потемкин И.М., 1994]. Систему заполняют раствором фурациллина 1:5000, частота капель 20-25 в минуту.
Дренирование мочевого пузыря прекращают при восстановлении самостоятельного мочеиспускания с объемом остаточной мочи менее 50 мл.
Эпицистостомию в настоящее время производят только при невозможности проведения катетера по уретре: разрыв, пролежни, стриктуры уретры, аденома предстательной железы и т.д. Эпистостома должна быть закрыта в максимально ранние сроки, как только будут ликвидированы противопоказания для установки приливно-отливного дренажа. Такой подход обусловлен тем, что эпицистостомия способствует развитию уросептических осложнений, которые рано или поздно развиваются у всех больных с надлобковым свищем, а также приводит к формированию "сморщенного" мочевого пузыря [Бабиченко Е.И., 1994].
Для восстановления нормальной функции мочевого пузыря, помимо его дренирования, уже в раннем периоде начинают использовать физиотерапию и иглорефлексотерапию, ограничиваясь теми методиками, которые можно проводить в палате, без дополнительных перевозок больного в физиотерапевтические кабинеты; более подробно аспекты физиотерапии нарушений тазовых функций будут рассмотрены в разделе 6.3 (все физиотерапевтические процедуры назначают с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, по мере стабилизации состояния жизненно-важных функций).

6.2.2.3. Стимуляция восстановительных процессов в спинном мозге

С этой целью применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию.
Из медикаментозных средств используют препараты, нормализующие обмен веществ, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующие проводимость, повышающие реактивность, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани:
ноотропы (ноотропил 20% раствор по 5-10 мл ежедневно внутримышечно или внутривенно, 25-30 инъекций на курс, либо по 1.2 г дважды в день перорально в течение месяца);
витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках);
анаболические гормоны (ретаболил 5% по 1 мл внутримышечно 2-4 иньекции в месяц);
вазо- и реологически активные средства (кавинтон по 10 мг в сутки внутривенно капельно, 10-15 вливаний, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг трижды в день в течение месяца; агапурин, реополиглюкин и др.);
иммуноактивные препараты (левамизол 150 мг внутрь через сутки, тималин 10 мг внутримышечно один раз в сутки, курс - в течение месяца);
биогенные стимуляторы и ферменты (эктракт алоэ по 1 мл подкожно один раз в сутки, румалон по 1 мл внутримышечно один раз в сутви, лидаза 64 ед внутримышечно в 1мл 0.5% раствора новокаина 1 раз в сутки, курсы - в течение месяца);
миорелаксанты (при спастических параличах, см. главу 1);
по показаниям - седативные и транквилизирующие препараты.
Физиотерапия предполагает использование одной или нескольких (сочетающихся между собой) методик курсами до 20 процедур на курс, при условии того, что имеется возможность проводить процедуры в палате:
* электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в нетепловой или слаботепловой дозе, в непрерывном или импульсном режиме при малой выходной мощности;
* УВЧ - индуктотермия на очаг поражения в олиготермической дозе;
* электрофорез лидазы в чередовании с иод-электрофорезом по поперечной методике;
* продольная гальванизация с накладыванием электродов выше и ниже очага поражения спинного мозга;
* аппликации грязи (при консервативном ведении - с начала 2-й недели после травмы, при оперативном - после снятия швов с послеоперационной раны). Проводят в положении на животе, либо, при повреждении шейного отдела - на боку. Температура грязи 40-44°, при сердечно-сосудистых нарушениях - 36-38°. При отсутствии сосудистых и дыхательных расстройств и удовлетворительном соматическом состоянии применяют очагово-сегментарно-проводниковую методику и продолжительность процедур 15-20 минут; при вегетативной лабильности, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнениях ограничиваются очаговой методикой с сокращением времени процедур до 10- 12 минут.

Лечебная гимнастика

Характер лечебной гимнастики в ранний период определяется в первую очередь степенью повреждения спинного мозга и степенью стабильности повреждения позвоночника.
При отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга и стабильном характере перелома позвоночника кинезотерапия начинается сразу же после поступления больного в стационар, при нестабильном характере повреждения позвоночника - после выполнения стабилизирующих мероприятий, не нарушая режима иммобилизации (т.е. во время занятий больной остается в гипсовой повязке, в воротнике, на реклинаторе и т.д.). Задачей гимнастики является улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, общетонизирующее воздействие, а также предупреждение атрофии мышц. Лечебную физкультуру назначают в форме индивидуальных занятий.
В раннем периоде лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и упражнений для дистальных отделов конечностей. Постепенно добавляют те движения, в которых участвуют, мышцы, прикрепленные к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника.
При травме шейного отдела позвоночника занятия проводят вначале в исходном положении лежа на спине, к концу раннего периода - в положениях сидя и стоя.
Выполняют упражнения для дистальних отделов конечностей и дыхательные упражнения (статические и динамические), соотношение упражнений для конечностей и дыхательных упражнений составляет в первые дни 1:2, в последующем 3:1, 4:1; а так же движения нижней челюстью - широкое открывание рта, движения вправо, влево, вперед. Все упражнения выполняют в медленном темпе с паузами для отдыха. Исключаются упражнения в прогибании туловища, повороты и наклоны головы. Примерный комплекс упражнений представлен в таблице 6.2.
Кинезотерапия в остром и начале раннего периоде при травме грудного и поясничного отделов позвоночника проводится в положении больного лежа на кровати на щите с приподнятым головным концом кровати. Исходное положение - лежа на спи

Таблица 6.2
Примерный комплекс упражнений в раннем периоде травмы шейного отдела позвоночника (при отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга) (по В. А. Епифанову, 1987)

Исходное положение Упражнения Методические указания
Лежа на спине Диафрагмальное дыхание
Тыльное и подошвенное снибание стоп
Сжимание и разжимание пальцев кисти
Круговые движения стопами
Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах
Попеременное сгибание ног в коленных суставах,
не отрывая стопы от плоскости постели
Диафрагмальное дыхание
Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах Попеременное отведение и приведение ног Круговые движения в лучезапястных суставах Диафрагмальное дыхание
Все упражнения выполняются по 4-5 раз в медленном темпе

не. Используют дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, активные движения ногами в облегченных условиях (использование наклонной плоскости) и попеременно. Продолжительность занятия составляет 5- 7 минут. Кратность - 3-5 раз в день. К концу раннего периода, если позволяет иммобилизационный режим, лечебную гимнастику можно выполнять из исходных положений на животе.

Примерный комплекс упражнений при ПСМТ нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника в раннем периоде (14-й день)
(по Т.Н.Кукушкиной и соавт., 1981)

Исходное положение лежа на спине 1. Руки вдоль туловища ладонями вверх, тыльное сгибание в голеностопных суставах и рук в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак (10-12 раз).
2. Руки вдоль туловища, согнуть одну ногу, скользя ступней по постели, возвратиться в исходное положение (по 6-7 раз каждой ногой).
3. Руки вдоль туловища, поднимание и опускание прямых рук - вдох, выдох (по 4-5 раз каждой рукой).
4. Отвести прямую ногу, слегка отрывая ее от постели, возвратиться в исходное положение. Голеностопный сустав во время движения ногой находится в положении тыльного сгибания (по 4-6 раз каждой ногой).
5. Руки согнуты в локтях, ступни стоят на постели, поднимать и опускать таз - вдох, выдох (4-5 раз).
6. Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги согнуты, ступни стоят на постели (одна нога на носке, другая на - пятке). Одновременное опускание одной пятки и поднимание другой, и наооборот (12-16 раз).
Таблица 6.2
Примерный комплекс упражнений в раннем периоде травмы шейного отдела позвоночника (при отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга) (по В. А. Епифанову, 1987)
Исходное положение Упражнения Методические указания
Лежа на спине Диафрагмальное дыхание
Тыльное и подошвенное снибание стоп
Сжимание и разжимание пальцев кисти
Круговые движения стопами
Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах
Попеременное сгибание ног в коленных суставах, не отрывая стопы от плоскости постели
Диафрагмальное дыхание
Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах Попеременное отведение и приведение ног Круговые движения в лучезапястных суставах Диафрагмальное дыхание Все упражнения выполняются по 4-5 раз в медленном темпе
7. Руки согнуты в локтях, ноги вытянуты, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, опираясь на локти, голову и плечи, и удержаться в этом положении, затем опуститься (6-7 раз).
8. Руки к плечам, развести локти, соединив лопатки, - вдох, опустить - выдох (6-8 раз).
9. Руки вдоль туловища, ладонями вниз. Поднять прямую ногу до угла 45° к плоскости постели' (стопа в положении тыльного сгибания), "написать" в воздухе пяткой цифры от 1 до 3-5, вернуться в исходное положение, дыхание равномерное (2-3 раза каждой ногой).
10. Глубокое дыхание (30 сек).
11. Поворот вниз лицом.
Исходное положение лежа на животе
12. Руки вдоль туловища. Поочередное сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп (по 10-12 раз каждой ногой).
13. Руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на кисти и предплечья, поднять голову и плечи, удержаться в этом положении, затем опуститься (6-8 раз).
14. Руки вдоль туловища. Согнуть ногу в коленном суставе (стопа в положении тыльного сгибания), поднять ее, выпрямляя коленный сустав, и поставить на носок, расслабить все мышцы ноги (по 6-8 раз каждой ногой).
15. Руки к плечам. Приподнять плечи, голову и верхнюю часть туловища, соединив лопатки удержаться в этом положении, расслабив мышцы (5-6 раз).
16. Руки вдоль туловиша. Приподнять прямую ногу назад, отвести в сторону. Вернуться в исходное положение (по 6-7 раз каждой ногой).
17. Поворот на спину.
Исходное положение лежа на спине
18. Глубокое дыхание (30 сек).
19. Руки вдоль туловища, поочередное сгибание рук в локтевом суставе с одновременным тыльным сгибанием разноименной стопы, упражнение делать с усилием (12-16 раз).
20. Поднимать прямые руки вверх - вдох, опускание с расслаблением мышц в конце движения - выдох (6-7 раз).

Специальные упражнения для статического напряжения мышц спины

Исходное положение лежа на спине
21. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, ступни стоят на постели, руки в стороны, пальцы сжаты в кулак. Прогнуться в грудной части позвоночника не отрывая таза. Удерживаясь в этом положении, выполнять круговые движения руками.
22. Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги выпрямлены. Прогнуться, приподнимая таз, с опорой на голову, руки и пятки, удержаться в этом положении.
Исходное положение лежа на животе
23. Руки сзади, пальцы сцеплены в "замок". Прогнуться в грудном отделе позвоночника, удержаться в этом положении.
24. Держась руками за края кровати, поднять прямую ногу назад (стопа в положении тыльного сгибания), удержаться в этом положении.
25. Упражнение 24 повторить двумя ногами одновременно.
26. Руки к плечам, круговые движения в плечевых суставах, с одновременным прогибом в позвоночнике.
27. Держась руками за края кровати, приподняв прямые ноги, иммитировать ногами движения стиля "кроль".
28. Руки опушены с постели. Прогнуться назад, разведя руки в стороны, соединяя лопатки, удержаться в этом положении.
Кинезотерапия при позвоночно-спинномозговой травме, сопровождающейся нарушением функций спинного мозга, проводится в форме индивидуальной гимнастики в палате и включает активные и пассивные движения, а также дыхательные упражнения.
Дыхательная гимнастика особенно актуальна при повреждении шейного отдела спинного мозга. Целью дыхательной гимнастики является увеличения газообмена легких, укрепление мышц диафрагмы и других мышц, участвующих в акте дыхания. Дыхательные упражнения выполняют в сочетании с ручным массажем грудной клетки. Проводят статические дыхательные упражнения, уделяя особое внимание диафрагмальному дыханию. Динамические дыхательные упражнения с движениями рук в полном объеме в первые 8-10 суток после травмы или операции производить не рекомендуют во избежании травмирования послеоперационной раны или спинного мозга [Кукушкина Т.Н. и соавт., 1981]. При повреждениях на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровнях проводят статические и динамические дыхательные упражнения с движениями рук в полном объеме. В остром периоде длительность занятий составляет 3-5 минут, упражнения выполняются с помощью инструктора. По мере улучшения общего состояния больного постепенно комплекс гимнастики расширяют.
Примеры дыхательных упражнений при травме спинного мозга:
* выполнение глубокого вдоха и выдоха по команде инструктора;
* глубокий вдох с одновременным отведением рук при помощи методиста, затем глубокий выдох с одновременным опусканием рук на переднюю поверхность грудной клетки;
* выполнение глубоких вдохов и выдохов по команде инструктора, с одновременным надавливанием на переднюю брюшную стенку (с помощью рук инструктора или мешочка с песком);
* пациент откашливается с одновременным нажатием на брюшную стенку;
* с помощью дыхания отклонять подвешенный на нитке к прикроватному оборудованию шарик;
* при помощи вдоха "прокачивание" жидкости в сообщающихся сосудах.
Целью проведения пассивной гимнастики является профилактика контрактур в суставах конечностей, улучшение трофики мышц, обеспечение афферентной импульсации от паретичных конечностей. Сначала проводят пассивные движения в суставах дистальних отделов конечностей, затем - сложные пассивные упражнения, заключающиеся в одновременном сгибании в нескольких суставах. Очень важно, чтобы больной мысленно помогал инструктору выполнять каждое движение, всецело сосредотачиваясь на упражнении. "Мысленные" упражнения необходимо делать с первых дней после травмы, пока не забыт двигательный стереотип.
Активная гимнастика при полном поражении спинного мозга назначается для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга выше очага поражения, при частичном поражении - также и для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга ниже очага поражения. Используют изометрические упражнения, активные движения в суставах конечностей. Продолжительность занятия составляет 10-15 минут. Нагрузку строго дозируют, чтобы не допустить переутомления больного.
Иглорефлексотерапия
В остром периоде воздействуют на точки, находящиеся на уровне травмированного сегмента спинного мозга (т.е. в шейном отделе на один, в верхнегрудном - на два, в нижнегрудном - на три позвонка выше того, который по нумерации соответствует поврежденному сегменту). Используются точки как по XIII (Т) меридиану, так и по ходу VII(V) меридиана, то есть паравертебрально, позволяющие оказывать воздействие на симпатический пограничный ствол вблизи очага [Шапкин В.И., Бусаков С.С., Одинак М.М., 1987]. Многие авторы рекомендуют выше очага применять возбуждающий, а ниже очага-тормозной метод. При состояниях с выраженными явлениями спинального автоматизма целесообразнее применять местное воздействие на сегментарные точки иглотерапией и точечный массаж тормозным методом на точки, располагающиеся по передней поверхности бёдер и задней поверхности голеней. В рецептуру включают точки ушной раковины АТ-55 (точка ЦНС), 25 (ствол мозга), 108 (средний отдел спины) и другие точки соответствующего отдела позвоночника.
Для предупреждения и лечения пролежней иногда оказывается эффективным воздействие на область третьего грудного сегмента [Огнев В.В., 1958], что соответствует точкам я-мэнь XIII (Т) - 15, тао-дао XIII (Т) - 13, да-чжу VII (V) - П.
Психотерапия
Повреждение спинного мозга является мощной стрессовой ситуацией, неизбежно приводящей к кардинальным изменениям во всех сферах в жизни. Нежелание верить в необратимость возникших изменений часто сменяется глубокой депрессией и пассивностью больного, что затрудняет осуществление реабилитационных программ. До 50% больных после ПСМТ начинают злобоупотреблять алкоголем [Heinemann А. и соавт., 1988]. Психологическая адаптация к новым условиям существования длится иногда несколько лет. Психотерапевтическая работа с больным должна начинаться с раннего реабилитационного периода. Психолог и психотерапевт не только оказывают помощь больному, но и консультируют членов реабилитационной бригады, родственников и членов семьи пациента. Основными задачей психологической реабилитации становятся [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988]: достижение понимания больным реальных перспектив восстановления утраченных функций; мобилизация воли больного для активного участия в реабилитационном процессе; помощь в осознании больным необходимости и возможности социально полезной трудовой деятельности и сохранения семьи даже при наличии стойких нарушений функций и ограничений способности самостоятельного передвижения. Методы психотерапии и формы проведения занятий выбираются индивидуально с учетом особенностей психического состояния больного и реальных возможностей реабилитационного учреждения.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.