Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Реабилитологический осмотр спинального пациента

Леонтьев Марк Анатольевич

Методические рекомендации для реабилитологов, врачей и методистов ЛФК
Новокузнецк, 2002


Федеральное государственное учреждение
"Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов"

Введение

Повсеместное развитие производства, научно-технический прогресс, урбанизация, расширение транспортных сетей сопровождаются ростом числа тяжелых травм позвоночника с повреждением спинного мозга.

В отдельных регионах России спинальный травматизм превышает 600 на 10 млн. населения и имеет тенденцию к постоянному росту. Ежегодно в Российской Федерации становятся инвалидами более 8000 человек с последствиями спинальной травмы, в основном - лица молодого трудоспособного возраста (М.М. Косичкин, 1999).

Снижение первичной смертности пострадавших, наряду с ростом травматизма, способствует накоплению инвалидов вследствие спинальной травмы, в 1999 году накопленный контингент составил 50 400 человек.

Диагностика при поражении позвоночники и спинного мозга представляет определенные сложности для нейрохирургов и травматологов (А.А. Луцик, 1994). Наиболее часто, в 70% случаев, констатируется синдром нижней параплегии. Однако под синдромом "параплегия" скрываются различные клинические варианты, обусловленные сочетанием проводниковых, сегментарных и корешковых выпадений в различных пропорциях. Пациенты с одинаковым уровнем поражения и синдромальным диагнозом могут иметь различные двигательные возможности.

В этих условиях перед реабилитологом стоят не менее сложные диагностические задачи, чем перед нейрохирургом.

Осмотр спинального пациента проходит на фоне сформировавшегося пессимистического прогноза. Представляется важным не подпасть под гипноз имеющихся неблагоприятных клинических и морфологических заключений и строить план медицинской реабилитации и реабилитационный прогноз на основании изучения сохранных функций и компенсаторных возможностей спинального больного.

Несмотря на обилие инструментальных методов исследования, неврологический осмотр остается самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга (Д.Е. Яриков с соавт., 1999). В ходе осмотра выявляется множество всевозможных ортопедических и неврологических симптомов и синдромов, имеющих различную значимость для реабилитационного прогноза. Механическая регистрация всего многообразия имеющихся признаков не приближает к целостному восприятию конкретного патологического процесса. Огромное многообразие классификаций и функциональных тестов препятствует формированию единого подхода к реабилитологическому исследованию и оценке отдаленных результатов.

Некоторые, на наш взгляд, весьма ценные тесты не получили широкого распространения. Например, уникальная система оценки качества жизни инвалида, разработанной к.м.н. Л.Д. Потехиным, которая позволяет не только однозначно оценить практически любой неврологический, ортопедический или соматический признак, но и рассчитать интегральный показатель "качества жизни", объективно оценить состояние пациента до и после проведения курса реабилитации. Наиболее ценные фрагменты этой системы, не имеющие достойной альтернативы, приведены ниже.

Особое место в обследовании спинальных пациентов занимает стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, 1992) в редакции 1996, принятый Международным Обществом параплегии (International Medical Society of Paraplegia - IMSOP). Компактная и точная система оценок двигательного, чувствительного и неврологического уровня является удобным инструментом для получения сравнимых результатов. Вполне понятно, что мы хотели бы видеть фрагменты стандарта ISCSCI в системе реабилитологического осмотра, отметив при этом, что рамок этого стандарта крайне недос-таточно для полноценного изучения реабилитационного потенциала пострадавших.

Наш выбор методов оценки основан на многолетнем опыте работы нейрохирургического отделения клиники Федерального государственного учреждения "Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов".

Реабилитологический осмотр

Лечебно-диагностическая деятельность начинается с клинического осмотра. В результате осмотра формулируется предварительный диагноз, на основании которого назначается план дополнительных исследований и лечебных мероприятий.

Осмотр реабилитолога проводится по общеклиническим принципам, по форме и содержанию не отличается от неврологического или ортопедического исследования, но имеет противоположные задачи.

Невропатолог в первую очередь оценивает степень выпадения (нарушения) каких-либо функций, на основании чего формулирует топический (анатомический) диагноз. Основная задача реабилитолога - выявление сохранных анатомо-функциональных образований, определение исходного уровня компенсации утраченных функций и прогнозирование дальнейшего восстановления. По образному выражению Потехина Л.Д., реабилитологу необходимо выявлять "не то, чего нет, а то, что осталось".

А так как нераскрытый анатомо-функциональный потенциал пациента ("то, что осталось") не может осознанно использоваться в процессе восстановительного лечения, успех реабилитации в целом определяется качеством и целенаправленностью реабилитационного осмотра.

Анамнестические сведения позволяют оценить давность патологического процесса (травмы или заболевания), степень стабильности и возможность нагрузки на позвоночник (по рекомендациям хирурга, косвенным признакам, дополнительным методам исследования), наличие хронических воспалительных процессов или других сопутствующих заболеваний.

Ключевым моментом является степень опороспособности поврежденного позвоночника, которая может быть оценена по следующей пятибалльной шкале (Л.Д. Потехин, 1990):

  • 0 баллов - отсутствие опороспособности;
  • 1 балл - опороспособность эквивалентна нагрузке на позвоночник в положении лежа;
  • 2 балла - опороспособность в пределах части веса тела;
  • 3 балла - опороспособность в пределах веса тела при исключении дополнительных нагрузок;
  • 4 балла - опороспособность превышает вес тела.

Осмотр и пальпация. В ходе общего осмотра оценивается общее состояние и физическое развитие пациента, состояние тканей, пропорциональность сложения. Оценивается двигательное поведение больного: способ передвижения и его симметричность, а также точность и аккуратность движений.

При осмотре конечностей изучается ось, наличие укорочений и деформаций костей и суставов, выраженность трофических нарушений.

Необходимо отметить, что на локомоторных возможностях пациента с неврологическими расстройствами могут отразиться фатальным образом умеренные деформации костей и суставов. Например, укорочение одной конечности 2 - 3 см не всегда может быть компенсировано поясничным отделом позвоночника у пациента с параплегией; антекурвация бедра 10° полностью нарушает опорность ноги у пациента со слабостью четырехглавой мышцы.

Положение конечности в состоянии покоя позволяет оценить тонические соотношения и состояние сухожильно-мышечного аппарата. Например, если пальцы рук пациента с шейным уровнем травмы находятся в положении разгибания, то наиболее вероятными причинами являются:

  • более высокий тонус разгибателей;
  • тендовагинит разгибателей пальцев.

Пальпация позволяет определить тургор кожи, подкожной клетчатки, мышц и сумочно-связочного аппарата. Особое внимание необходимо уделить коже подошвенной поверхности стопы. Истонченная и нежная кожа, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии адекватной нагрузки на ноги; с другой стороны, препятствует дальнейшей двигательной реабилитации, так как может вызывать усиление болевого и спастического синдромов.

В ходе осмотра выявляются сегменты конечностей с повышенным и пониженным тонусом, а также триггерные зоны, поддерживающие спастический синдром и провоцирующие извращенные двигательные реакции.

Целесообразно измерение объемов конечностей, если одна из основных задач -увеличение мышечной силы и массы.

Исследование чувствительности служит основанием для топического диагноза, является важным этапом не только неврологического, но реабилитологического осмотра.

В соответствии со стандартом ISCSCI, достаточно тестировать тактильную и болевую чувствительность в ключевых точках и оценить по следующей шкале

В соответствии со стандартом ISCSCI, достаточно тестировать тактильную и болевую чувствительность в ключевых точках и оценить по следующей шкале:

  • 0 баллов - нет чувствительности;
  • 1 балл - чувствительность изменена;
  • 2 балла - нормальная чувствительность.

На основании исследования тактильной и болевой чувствительности определяется чувствительный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией; а также зона частичного поражения, то есть дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию.

За рамками Международных стандартов оказалось глубокая чувствительность, от сохранности которого во многом зависит успех двигательной реабилитации, расстройства которой можно классифицировать по Л.Д. Потехину следующим образом:

  • 0 баллов - отсутствие глубокой чувствительности;
  • 1 балл - неспецифическая чувствительность;
  • 2 балла - гипестезия проприоцепции;
  • 3 балла - отсутствие вибрационной чувствительности;
  • 4 балла - нормальная проприоцепция.

Важно уточнить, на каком уровне пациент ощущает опору при постановке на ноги: на пятки, в области коленных или тазобедренных суставов.

Под понятием "неспецифическая чувствительность" скрывается ряд синдромов, позволяющих более точно оценить степень поражения спинного мозга при отсутствии тактильной и болевой чувствительности: (Потехин Л.Д., 1994):
1. Синдром "обратного фантома" (синдром "чужих ног"). Пациент не ощущает свои конечности как часть собственного тела, - наиболее тяжелый вариант нарушения чувствительной схемы тела и свидетельствует о грубом повреждении спинного мозга.
2. Синдром "сенсорной культи" - ощущение конечности выше уровня поражения (как протез), единственный вариант чувствительности в ногах при полном анатомическом поражении.
3. Диффузное нелатерализованное неспецифическое ощущение. При перемещении или грубом надавливании на ноги пациент ощущает, что "что-то происходит" с ногой, но не различает правую и левую стороны.
4. Диффузное латерализованное неспецифическое ощущение. При перемещении или грубом надавливании на ногу пациент различает сторону воздействия, но не указывает уровень.
5. Локальное неспецифическое ощущение. Пациент примерно определяет регион воздействия, но не определяет модальность раздражения (щипок, укол, сдавливание и пр.)

Если пациент определяет модальность и локализацию раздражителя, степень неврологического дефицита определяется как гипестезия, что соответствует одному баллу по шкале ISCSCI.

Объем движений в суставах

Вначале исследуется объем пассивных движений. Это общеизвестное правило приобретает особое значение при осмотре пациента с парезами или параличами. Например, умеренно выраженная тугоподвижность в том или ином суставе не имеет самостоятельного клинического значения при достаточной мышечной силе, но может явиться непреодолимым препятствием для ослабленных мышц, вследствие чего попытка восстановления активных движений не будет иметь успеха.

Помимо тугоподвижности, необходимо своевременно диагностировать избыточную подвижность (гипермобильность) в суставах. Гипермобильность суставов достаточно характерна для парализованного сегмента, а также для суставов, смежных с тугоподвижным. В ряде случаев избыточная подвижность носит компенсаторный характер, но может являться и лимитирующим фактором.

В ортопедии имеются различные способы оценки объема движений. Например, контрактура сустава в положении разгибания обозначается в различных источниках и как разгибательная, и как сгибательная; полностью разогнутый коленный, или любой другой, сустав оценивается и как открытый угол (180°), и как нулевое положение (0°). Рекурвация коленного сустава 10° может быть обозначена различными способами: " разгибание 10° ", " 190° ", " - 10° ".

На наш взгляд, однозначная и краткая запись объема движений возможна по нейтральному 0-проходящему методу (В.О. Маркс, 1978).

Ангулометрия по В.О.Марксу.

Ограничение разгибательных движений в суставе (сустав в положении сгибания) обозначается как сгибательная контрактура, ограничение разгибания - как сгибательная. Уменьшение или отсутствие отведения или приведения обозначаются, соответственно, как приводящая и отводящая контрактура. Вначале отмечается объем движений справа, затем слева; вначале разгибание, затем сгибание.

Исходное, или нулевое, положение пациента, при исследовании объема движений в суставах, соответствует положению прямостояния, руки свисают вдоль тела, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты (аналогичное расположение частей тела может быть воспроизведено у лежащего пациента).

Исходное положение суставов конечностей. Положение, занимаемое суставами при нейтральной (нулевой) позиции, считают нулевым. Исходное (нулевое, нейтральное) положение плечевого сустава - свободно свисающая верхняя конечность направлена вертикально вниз у прямостоящего пациента; исходное положение локтевого сустава - разгибание; лучезапястного сустава - установка кисти по оси предплечья. Исходным положением для тазобедренного сустава считается разгибание бедер до расположения их по оси туловища при обращенных кпереди коленных чашечках. Для коленного сустава - положение голени и бедра в одной продольной оси. Для голеностопного сустава - установка стопы по отношению к голени 90°.

Запись объема движений. Если при движении имеется прохождение через нулевое положение, то ноль записывается в середине (например: отв./ 0° /прив. - 30°/0°/20°). Если же при выполнении движения нулевое положение не достигается, то ноль ставится либо в начале, либо в конце записи, в зависимости от вида движения, например: отв./прив./0° - 30°/20°/0°. В указанном примере ноль расположен позади, так как при выполнении движения из положения отведения в сторону приведения нулевое положение вообще не достигается - имеется отводящая контрактура.
Если нулевое положение является одновременно крайним положением одного из размахов движения в суставе, например, в коленном суставе, то нейтральное (нулевое) положение является одновременно положением максимального разгибания. Логическая запись амплитуды движений имеет в этом случае следующий вид: (0°/разг./сгиб.) 0°/0°/130°. Это означает, что разгибание в коленном суставе сверх нейтрального невозможно (ноль впереди) и движение начинается из нейтрального положения, сгибание возможно за пределы прямого угла (130°).

Границы подвижности в суставах конечностей. Движение верхней конечности в плечевом суставе из нулевого положения в сторону (во фронтальной плоскости) определяется как отведение, вперед - сгибание, кзади от нулевого положения - разгибание. При согнутом под прямым углом и направленным вперед предплечье - измеряется объем ротационных движений. Флексия плеча возможна до 150 - 170°, экстензия - до 37°, отведение - 180°, приведение 20 - 40°. Объем наружной ротации достигает 40 - 60°, внутренней - 95°.

Вопреки распространенному мнению, участие лопатки в отведении плеча у здорового человека наблюдается уже при минимальных движениях. Поэтому важно сочетать исследование объема движений в плечевом суставе с определением подвижности лопатки, так как снижение подвижности последней нередко является основной причиной ограничения подвижности плеча. При параличе мышц, окружающих плечевой сустав, необходимо исследовать объем пассивных движений по оси свободно свисающей конечности, определяя, таким образом, степень сублюксации головки плечевой кости, а следовательно, и необходимость во внешней иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой.

Локтевой сустав в исходном положении полностью разогнут, движения совершаются в объеме 140 - 155°, в направлении сгибания. Переразгибание возможно до 10°, главным образом у женщин и детей. Пронация и супинация составляет по 80 - 90°, общий объем ротационных движений до 180°.

Исследование ротации предплечья является крайне необходимым элементом осмотра. Формирование ротационных контрактур локтевого сустава происходит в ранние сроки спинальной травмы на шейном уровне, что существенно снижает функциональные возможности конечности, а также делает проблематичной работу с пальцами кистей рук. Наиболее часто кисть принимает положение пронации, вследствие чего невозможно использовать синергию тройного укорочения для восстановления сгибания пальцев.

Оценивая объем активных движений в локтевом суставе, необходимо учитывать возможность произвольного пассивного разгибания - при отведении согнутой в локтевом суставе и супинированной верхней конечности, разгибание локтевого сустава происходит под весом предплечья, что пациенты с полным выпадением функции мышц-разгибателей могут использовать в повседневной деятельности, компенсируя утрату активных движений.

Движение кисти в ладонную сторону определяется как сгибание (80°), к тылу - как разгибание (70°) в лучезапястном суставе. Определение объема движений в лучезапястном суставе необходимо проводить при прямых пальцах кистей рук, в этом случае выявляются контрактуры лучезапястного сустава, обусловленные укорочением сгибателей или разгибателей пальцев.

Необходимо выявлять в ранние сроки избыточную подвижность в лучезапястном суставе. При грубых выпадениях функции мышц, вследствие поражения шейного отдела спинного мозга, гипермобильный лучезапястный сустав, препятствует восстановлению движений в пальцах кистей рук, так как в этом случае разгибатели и сгибатели пальцев начинают функционировать в большей степени как разгибатели и сгибатели запястья, формируя патологический двигательный стереотип.

Для пальцев кистей рук исходное положение - разгибание. Основными критериями функциональности кистей рук являются: оппозиция 1 пальца, возможность полного выпрямления пальцев, а также сгибания пальцев в кулак. Степень ограничения сгибания может быть оценена по минимальной величине цилиндрического захвата. Контрактуры межфаланговых и пястнофаланговых суставов также формируются в кратчайшие сроки, и обусловлены, на наш взгляд, явлениями продуктивного тендовагинита сухожилий сгибателей и, наиболее часто, разгибателей пальцев.

Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания совершаются в объеме 105° - 130°; нога в исходном положении может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута кзади на 10° - 15° (Молье). По Steindler (1950-1954), амплитуда движений в тазобедренном суставе равна 140°. Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения составляет 40° - 50°. При согнутых под прямым углом бедрах, отведение в тазобедренных суставах увеличивается. Объем ротационных движений равен 49° (13° кнаружи и 36° кнутри). При сгибании под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе, объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, достигая 90° (Fick, 1910). Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15-20 см.

Запись амплитуды движений в нормальном тазобедренном суставе по нейтральному 0 (ноль)-проходящему методу будет следующей: разг./сгиб. - 10°/0°/130°; отв./прив. - 50°/0°/40°; рот.нар./рот.вн. - 50°/0°/50°.

Для спинальных пациентов наиболее характеры сгибательные контрактуры в тазобедренном суставе, обусловленные преимущественным положением пациента на спине, и являются существенным препятствием для выведения пациента с параплегией или глубоким парапарезом (тетраплегией, тетрапарезом) в вертикальное положение. Пассивное одновременное "замыкание" обоих тазобедренных суставов наиболее эффективно в положении разгибания 10° - 15° (тазобедренный сустав на одной стороне при моноплегии может пассивно "замыкаться", например, за счет ротации бедра), именно этот объем разгибания в тазобедренных суставах является необходимым и достаточным. Пассивное "замыкание" тазобедренного сустава становится проблематичным при избыточном объеме разгибания в суставе, что встречается, как правило, при интенсивной и неквалифицированной лечебной физкультуре; возможен также паралитический вывих или перелом шейки бедра.

Коленный сустав. Из исходного положения, активное сгибание колена совершается в пределах 128°. Пассивно это вид движения в коленном суставе может быть увеличен на 30° (Молье). Из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразгибание в пределах 12°. Общий размах пассивных движений в коленном суставе равен, по Молье, 170°. При согнутом колене появляется еще один вид движений - ротация кнаружи и кнутри. При разогнутом колене это движение исчезает. В лежачем положении больного при соприкосновении подколенной поверхности с плоскостью стола коленный сустав может быть пассивно переразогнут так, что пятка приподнимается над поверхностью стола на 5 - 10 см.

По нейтральному 0-проходящему методу амплитуда нормальных движений в коленном суставе равна: экст./флек. - 5°/0°/140°.

Наиболее часто патология коленного сустава у спинального пациента представлена сгибательной контрактурой или отсутствием физиологической рекурвации коленного сустава; необходимый объем разгибания (рекурвации) довольно быстро утрачивается без надлежащих профилактических мер.

Несмотря на то, отсутствие рекурвации может являться вариантом нормы, рекурвацию удается восстановить более чем у 95% пациентов. Для пассивного "замыкания" коленного сустава необходим объем рекурвации (переразгибания) 5° - 8°, что является необходимым и достаточным для обучения вертикальной позе и ходьбе.

Достаточно часто у пациентов с параплегией диагностируется избыточный объем движений в коленном суставе или патологическая подвижность, что обусловлено, как правило, не только и не столько слабостью мышц, сколько недиагностированной травмой связочного аппарата или излишне активным лечением тугоподвижности.

Движения в голеностопном суставе. Измерение проводят при расслабленном ахилловом сухожилии, для чего коленный сустав должен быть согнут. В положении тыльного сгибания (разгибания) блок таранной кости полностью фиксирован в лодыжечной вилке, вследствие чего боковые сдвиги и ротация блока таранной кости невозможны. При свободно свисающей стопе и согнутом коленном суставе тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе равно 20-30°, подошвенное сгибание 40 - 50°. При регистрации амплитуды движений по методу нейтрального 0-проходящего положения запись движений будет следующий: тыльное сгибание/подошвенное сгибание - (экст./флек.) 20° - 30°/ 0° /40° - 50°. Пассивное подошвенное сгибание возможно до установления тыла стопы в одной плоскости с тылом голени. При тыльном сгибании (разгибании) в голеностопном суставе разогнутой в коленном суставе ноги стопа может быть поднята кверху так, что образует с голенью угол меньше прямого; при согнутом колене угол тыльного сгибания делается острее.

У спинальных пациентов наиболее часто диагностируется нефиксированный либо фиксированный эквинус стопы, обусловленный укорочением икроножной мышцы. Легкая степень укорочения икроножной мышцы проявляется затрудненным тыльным сгибанием стопы при разогнутом коленном суставе и не является препятствием для обучения вертикальной позе и ходьбе, а наоборот, способствует стабильному "замыканию" коленного сустава.

При дальнейшем исследовании осматриваются суставы стопы, в первую очередь межфаланговые суставы: молоткообразная деформация пальцев, вследствие укорочения подошвенного апоневроза или коротких сгибателей пальцев, при опоре на ноги может вызывать боль и усиление спастичности.

Исследование двигательной функции и двигательной активности.

Необходимо отметить большое многообразие способов определения мышечной силы и двигательных возможностей, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки в реабилитологическом применении.

Двигательный балл по ISCSCI. Тестирование в рамках ISCSCI ограничивается проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга; по пять сегментов для верхних и нижних конечностей:
С5 - сгибатели локтя
С6 - разгибатели запястья
С7 - разгибатели локтя
С8 - сгибатели пальцев
Т1 - абдукторы 5-го пальца
L2 - сгибатели бедра
L3 - разгибатели колена
L4 - тыльные сгибатели стопы
L5 - разгибатели большого пальца
S1 - подошвенные сгибатели стопы

В соответствии с Международными стандартами, также тестируются произвольные сокращения анального сфинктера. На основании двигательной и чувствительной функции в S4-5 сегментах поражения спинного мозга классифицируются как полные (complete) и неполные (incomplete).

Мышечная сила скелетных мышц оценивается по шестибалльной шкале, от 0 до 5 баллов, где 0 баллов - полный паралич, 5 баллов - условная норма.

Мышечное тестирование позволяет определить двигательный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Под нормальной двигательной функцией понимается сила 3 балла и выше, так как авторы исходят из предпосылки о перекрестной иннервации мышц смежными сегментами, условно полагая, что полное разрушение нижележащего сегмента приведет к снижению силы мышц вышележащего до 3 баллов. В соответствии с Международными стандартами, уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов, определяется как неврологический уровень.

Определяется зона частичного поражения, как точное число дерматомов с нарушенной чувствительностью и/или миотомов с силой мышц менее 3 баллов каудальнее неврологического уровня, с двух сторон. Термин относится только к полным поражениям. На основании двигательного и чувствительного тестирования, выделяются различные степени повреждения спинного мозга.

Классификация ISCSCI по степени повреждения спинного мозга.
Все больные классифицируются на 5 групп:
A - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4 - S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;
B - неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4 - S5;
C - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
D - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;
E - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Неполные повреждения, в соответствии с Международными стандартами, подразделяются на синдромы (синдром поражения передних отделов спинного мозга, синдром Броун-Секара, синдром поражения конуса и конского хвоста и прочие). Международным стандартом ISCSCI не рекомендуется использовать термины тетрапарез и парапарез как неточные.

Интегральной оценкой двигательной функции по ISCSCI является двигательный балл, который определяется следующим образом. Сила мышц оценивается с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

Шестибалльная шкала мышечной силы лежит в основе оценки двигательной функции. Существуют различные варианты шестибалльной шкалы, наиболее распространено исследование мышечной силы по Lovett в различных модификациях. Одним из вариантов шестибалльного теста для оценки мышечной силы является Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт, 1984), в соответствии с которой:
0 баллов - нет движений;
1 балл - пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет;
2 балла - движения при исключении воздействия силы тяжести;
3 балла - движения при действии силы тяжести;
4 балла - движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне;
5 баллов - нормальная мышечная сила.

Шестибалльные шкалы по L. McPeak (1996) и М. Вейсс (1986) практически дословно повторяют мышечный тест, приведенный В.О.Марксом (1978):
1) 100% (5 баллов) - Н (нормальная): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления;
2) 75% (4 балла) - Х (хорошая): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления;
3) 50% (3 балла) - У (удовлетворительная): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности;
4) 35% (2 балла) - П (плохая): полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности;
5) 5% (1 балл) - ОП (очень плохая): прощупывается мышечное сокращение без движения в суставе;
6) 0% (0 баллов) - нулевая: мышечное сокращение не определяется

Единственным отличием теста по L. McPeak (1996) и М. Вейсс (1986), является словесная формулировка степени пареза: 0 баллов - паралич, 1 - грубый парез, 2 - выраженный, 3 - умеренный, 4 - легкий и 5 баллов - пареза нет.

Общим достоинством перечисленных тестов является относительная простота и технологичность. Однако вызывает много вопросов попытка измерения мышечной силы в процентах от нормы (по В.О. Марксу) или от здоровой стороны (по L. McPeak и М. Вейсс), так как имеются значительные вариации нормы и вариации представлений о норме. Вышеперечисленные тесты, как достаточно грубый инструмент, не дают возможности сравнить силу слабых мышц, а также оценить мышечный дисбаланс между верхней и нижней половиной тела при параплегии.

Попытка использовать для балльной оценки понятие "полный объем движений" только усложняет ситуацию. Как показывают клинические наблюдения, если достижим полный объем движений в условиях разгрузки (ислючения веса конечности), то пациенту доступна уступающая работа при полном весе конечности. Граница между 3 и 4 баллами еще более размыта. Видимо, причина некоторой субъективности мышечных шкал кроется в том, что все модификации шкалы используют для построения 2, 3 и 4 пункта соотношение силы мышц и силы тяжести, вследствие чего объективное тестирование возможно только при постоянном изменении положения тела пациента и стандартных положениях тела для тестирования каждой мышечной группы. Кроме того, шкалы подразумевают оценку активных произвольных движений, игнорируются произвольные пассивные движения, не изучаются непроизвольные движения.

Более точно оценить мышечную силу (активные движения) можно оценить по шкале в модификации Л.Д. Потехина. Исследование уровня движущих сил определяется по пятибалльной шкале, на каждом уровне определяется одна из пяти градаций.

Уровни движущих сил:
0 - уровень отсутствия движущих сил
1 - уровень преодоления внутренних сил
2 - уровень преодоления тяжести исследуемого сегмента
3 - уровень преодоления тяжести тела при двух и более точках опоры
4 - уровень преодоления тяжести тела при одной точке опоры

Градации:
0 - градация отсутствия движений
1 - уступающее движение
2 - удерживающее движение
3 - преодолевающее усилие
4 - избыточное усилие

Тестирование по Потехину по трудоемкости существенно не отличается от теста Ловетта, дополнительные приспособления для проведения теста не обязательны. Модификация по Потехину обеспечивает большую дискретность; тест достаточно объективен, так как не обязателен субъект исследования. При необходимости, конечности придается соответствующее положение (например, антигравитационное, когда сила тяжести направлена перпендикулярно оси тестируемого движения); тест проводит сам пациент, руководствуясь командами исследователя.

Особая ценность теста Потехина заключается в его "педагогической" направленности: уровни показывают, как тренироваться; градации показывают, в какой последовательности. Например, если пациент способен удерживать прямую в коленном суставе ногу, мышечная сила разгибателей голени определяется как вторая градация (удерживающее усилие) второго уровня (преодоление тяжести исследуемого сегмента). Следовательно, аналитическая гимнастика для разгибателей голени будет проводиться с использованием веса конечности (дополнительные отягощения не нужны), тренировочная нагрузка будет осуществляться за счет удерживающих и уступающих движений.

Результаты тестирования мышечной силы могут быть представлены в графическом виде.

Диаграмма 1
Результаты тестирования мышечной силы могут быть представлены в графическом виде

Темная линия отражает исходный уровень движущих сил, серая - достигнутый во время курса лечения. Белой линией обозначен эмпирически полученный профиль, обеспечивающий удовлетворительный приспособительный результат. Представление на одном графике исходного, достигнутого и необходимого уровней движущих сил обеспечивает наглядность, что позволяет оценить эффективность лечения и планировать дальнейшее восстановительное лечение.

Однако реабилитационное исследование не может ограничиваться изучением только активных произвольных движений, так как приспособительный результат может достигаться и за счет других видов двигательной активности.

Классификация движений по Л.Д. Потехину.

Тестирование по Л.Д. Потехину подразумевает существование движений произвольных и непроизвольных, а также активных и пассивных.

Как в нормальных, так и в патологических условиях могут осуществляться:

  • активные произвольные движения;
  • активные непроизвольные;
  • пассивные произвольные;
  • пассивные непроизвольные движения.

Каждый вид движения имеет свою приспособительную ценность.

Активные движения совершаются в результате сокращения мышц (специфическая работа), сопровождаются затратой энергии.

Пассивные движения не сопровождаются работой мышц, могут быть собственными (под действием силы тяжести, инерции, вязкоупругих сил) и внешними (навязанными извне).

Например, спастические сокращения являются активными непроизвольными движениями. Патологические и позные рефлексы, как активные непроизвольные движения, успешно используются для восстановления активных произвольных движений в гимнастике Бобатов. Инерционный выброс парализованной ноги - пример пассивного непроизвольного движения, однако по мере совершенствования навыка управления движениями нижних конечностей за счет вышележащих отделов, формируется управляемое инерционное шаговое движение, которое представляет из себя пассивное произвольное движение.

Цель реабилитирующих воздействий, по Л.Д. Потехину, является переход от пассивных непроизвольных движений к активным непроизвольным, от пассивных произвольных к активным произвольным.

Изучение непроизвольных движений в доступной нам литературе ограничивается исследованием спастичности. Модифицированная шкала спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity, по R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992) предусматривает шестибалльную оценку спастического синдрома, где:

  • 0 баллов - нет повышения тонуса;
  • 1 балл - легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения;
  • 2 балла - незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движения;
  • 3 балла - умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений;
  • 4 балла - значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений;
  • 5 баллов - пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания.

Субъективность данной шкалы очевидна, различие 1, 2 и 3 баллов не является явным и существенным; другим недостатком шкалы является узкий спектр оценок: например, генерализованный вариант спастического синдрома, наиболее тягостный для пациента и ограничивающий не только подвижность сегмента, но также и висцеральные функции, не включен в классификацию вообще. Диагноз на основании шкалы Ашфорт не может быть руководством к действию, так как в основе классификации - различия, не влияющие на тактику лечения.

Мы рекомендуем оценивать спастический синдром по шкале Л.Д. Потехина, которая учитывает как местные, так и общие проявления спастического синдрома:
1) гиперрефлексия;
2) "триггерный" гипертонус;
3) гипертония, ограничивающая пассивные движения в пораженных сегментах;
4) гипертонус, ограничивающий двигательные функции в сохранных сегментах;
5) гипертонус, лимитирующий висцеральные функции.

Подчеркнем существенные отличия шкалы Л.Д. Потехина от шкалы Ашфорта:
- однозначные критерии для каждого пункта;
- тактика лечения определяется выраженностью спастического синдрома по Л.Д. Потехину.

Также заслуживает внимания шкала оценки рефлекторных и мышечных ответов, предложенная Л.Д. Потехиным:
1) сохранность рефлекторных двигательных ответов;
2) гипорефлексия;
3) непостоянные рефлекторные ответы;
4) арефлексия при наличии электростимуляционных мышечных ответов;
5) отсутствие двигательных ответов.

Однозначность классификации и ее клиническая направленность также очевидна, что позволяет рекомендовать систему оценки спастического синдрома, рефлекторных и мышечных ответов по Л.Д. Потехину для широкого применения.

Оценка двигательного поведения

Конечной целью и основным критерием успешности реабилитационных мероприятий являлось улучшение локомоторных функций. Безусловно, что классический неврологический или ортопедический осмотр, не дает надежных критериев для оценки улучшения функции ходьбы. Помимо определения силы мышц, объема пассивных и активных движений в суставах, необходимо отдельное исследование функции стояния и ходьбы, так как "клинический опыт дает достаточно убедительных примеров расхождения биомеханического прогноза с истинным положением больного" (В.О. Маркс, 1978).

В поисках оптимального способа оценки ломоторных возможностей мы рассматривали различные варианты. Определение способа ходьбы через внешние средства (трость, костыль, ходунки) не всегда верно отражает двигательный потенциал больного, поскольку выбор и применение внешних опор часто связано с субъективными факторами: привычкой, удобством и т. п. (Потехин, 1989).

Наиболее простым способом оценки локомоторной функции является ходьба с регистрацией времени и расстояния (Timer Walking Test), то есть определение времени на преодоление по прямой фиксированного расстояния с обычной скоростью, использую привычные вспомогательные средства (костыль, трость и т. п.). Тест очень удобен для изучения динамики обучения ходьбе, однако не позволяет сравнивать результаты разных пациентов, так как "обычная скорость" и "привычные вспомогательные средства" не нормированы. Кроме того, тест перестает быть информативным, если пациент меняет вспомогательные средства: невозможно сравнивать по скорости ходьбу с устойчивой опорой и с костылями, так как эти два вида ходьбы дают совершенно различный приспособительный результат.

Индекс ходьбы Хаузера подразумевает десятиступенчатую оценку ходьбы, от 0 градации ("симптомов болезни нет") до 9 градации ("прикован к инвалидной коляске, не может с ее помощью перемещаться самостоятельно"). Деление на градации основывается на качественных и количественных признаках (скорость ходьбы, одно- и двухсторонняя поддержка), поэтому, на наш взгляд, еще меньше, чем ходьба с регистрацией времени и расстояния, пригоден для оценки ходьбы спинальных пациентов.

В качестве теста, наиболее чувствительного к изменению состояния наиболее тяжелых больных, А.Н. Беловой с соавторами (2002) рекомендуется тест "Функциональные категории ходьбы" (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990). Тест имеет 6 уровней, деление на категории осуществляется по уровню зависимости от внешней помощи при ходьбе:

  • №0 - не способен ходить - требуется помощью двух или более человек;
  • №1 - зависим, уровень 2 - требуется постоянная устойчивая поддержка одного сопровождающего в переносе веса тела и в удерживании равновесия;
  • №2 - зависим, уровень 1 - необходима постоянная или периодическая помощь одного сопровождающего в удержании равновесия или в координации;
  • №3 - зависим, присмотр - при ходьбе требуется совет или присмотр сопровождающего лица, находящегося рядом, но физически не касающегося пациента;
  • №4 - независим при ходьбе по ровной поверхности - требуется помощь при подъеме по лестнице, ходьбе по наклонной или по неровной поверхности;
  • №5 - независим - больной может ходить везде самостоятельно.

На наш взгляд, тест крайне субъективен, повседневные наблюдения показывают растяжимость понятия "устойчивая поддержка одного сопровождающего".

Локомоция, как важная составляющая показателя "качества жизни", в той или иной степени оценивается в ходе различных комплексных тестов. Наибольшее распространение получили следующие тесты.

Activityes of Daily Living. Для изучения ряда важных функций в обеспечении жизнедеятельности больного принят набор тестов, обозначаемых как "Activityes of Daily Living" ("ежедневная жизненная активность" или "деятельность ежедневного проживания"), ADL. В индекс ADL входит оценка пользования ванной, туалетом; еда, письмо, одевание и т.д. (Л. Бонев, 1978). Оценка в тестах ADL достаточно трудоемка, поэтому в практической деятельности в своем полном объеме применяется редко. В то же время, возможности самостоятельного перемещения оцениваются, как правило, косвенно и с недостаточной дискретностью. Кроме того, имеется достаточное количество примеров из повседневной жизни, когда ежедневная двигательная активность совершенно не отражает двигательных возможностей человека.

Шкала функциональной независимости ("Functional independence measure", FIM) рассматривает 6 основных областей деятельности: уход за собой, контроль сфинктеров, перемещение, передвижение, коммуникацию и социальную адаптацию. В каждой из этих областей по 7-балльной шкале оцениваются несколько видов специфической деятельности. Всего пунктов оценки 18. Двигательные функции оцениваются по суммарному баллу, полученному по пунктам 1 - 13 из категорий "Самообслуживание", "Контроль функций тазовых органов", "Перемещение", "Подвижность". На наш взгляд, тест FIM имеет те же недостатки, что и предыдущий: достаточно трудоемкий и не отражает напрямую двигательные возможности, результат тестирования двигательных функций зависит в большей степени от мотивации к двигательной деятельности, а не от двигательных возможностей.

Оценка двигательного поведения по Л.Д. Потехину

Для оценки двигательного поведения выделяются модули - элементарные двигательные функции (ЭДФ), каждая из которых обладает признаками приспособительной законченности и элементарности.

Локомоторно-постуральные ЭДФ делятся на основные, вспомогательные и специализированные. Основные - повороты туловища лежа, сидение, стояние, ходьба.

В структуру ЭДФ входят внутренние и внешние компоненты. Внутренние включают в себя специфические компоненты, неспецифические и резервные. Специфические компоненты предназначены для выполнения определенной цели. Неспецифические компоненты обеспечивают работу специфических компонентов. Резервные компоненты вовлекаются в работу в эктремальных условиях. Специфические элементы одной системы являются резервом для другой.

Специфические компоненты локомоторно-постуральных функций - костно-мышечный аппарат ног; неспецифические компоненты - аксиальная костно-мышечная система туловища; резервные - мышцы и кости плечевого пояса и рук. Доля участия различных компонентов в организации движения различные. Уровень компенсации какой-либо локомоторно-постуральной или мануальной функции определяется по степени участия в ЭДФ различных внутренних компонентов.

Определение уровня компенсации (УК).
При невозможности использования внутренних компонентов приспособительный результат достигается внешней помощью, это нулевой уровень компенсации.
Первый уровень организуется работой рук - резервных компонентов.
Снижающаяся доля рук и возрастающая аксиальной мускулатуры туловища при минимальном участии специфических компонентов - ног определяет второй уровень компенсации.
Третий УК характеризуется вовлечением всех внутренних компонентов.
Отсутствие резервных компонентов в функциональной архитектуре элементарной функции типично для четвертого УК.

Для основных локомоторно-постуральных функций, шкала уровней компенсации выглядит следующим образом:

Повороты лежа:
УК=0 самостоятельно не поворачивается
УК=1 поворачивается, перемещая туловище и ноги руками
УК=2 поворачивается с помощью рук, перекладывая ноги маховым движением туловища
УК=3 активно перекладывает ноги (произвольно), но без рук повернуться не может
УК=4 поворот без помощи рук, может повернуться в положении "руки по швам".

Сидение:
УК=0 сам не сидит, самостоятельно не садится
УК=1 без помощи рук садиться и сидеть не может, туловище смещается только в пределах опоры
УК=2 сидит без поддержки, но при наклонах туловища в позе сидя придерживается руками (смещает туловище вне площади опоры)
УК=3 сидит без помощи рук, но наклоняться вне площади опоры, встать на ноги и затем сесть без помощи рук не может
УК=4 встает, садится, наклоняется вне площади опоры без помощи рук.

Стояние на двух ногах:
УК=0 не стоит
УК=1 поддерживает вертикальную позу работой рук; вертикальная поза в аппаратах, коленоупоре (с помощью рук +0,5 балла, без помощи рук +1 балл, УК=2)
УК=2 стоит на ногах, держась за устойчивую опору; вертикальное положение без внешней фиксации коленных суставов, придерживаясь двумя руками (+0,5 балла), одной рукой +1 балл или УК=3
УК=3 стоит на ногах, держась за неустойчивую опору; вставать, садиться, стоять без помощи рук не может (костыли, палочка) - опора двумя руками +0,5 балла, опора одной рукой +1 балл или УК=4
УК=4 стоит без опоры; встает и садиться без помощи рук

Ходьба:
УК=0 не ходит
УК=1 перемещается за счет работы рук
УК=2 ходит, держась за устойчивую опору
УК=3 ходит, держась за неустойчивую опору
УК=4 ходит, не держась руками.

Оценка мануальных функций производится аналогично. Мануальные ЭДФ существуют в следующих вариантах:
1. Захват и удержание
- мелких предметов (специфический захват "щепоть");
- средних предметов (специфический захват ладонью, в кулак);
- крупных предметов (специфический захват - двумя руками).
2. Перемещение предметов на длину руки.
- мелких предметов (специфический захват пальцами, неспецифический с участием ладони, резервный - двумя руками);
- средних предметов (специфический захват пальцами и ладонью, неспецифический двумя руками, резервный - иные части тела);
- крупных предметов (специфический захват двумя руками, неспецифический - туловище, резервный - ноги).
3. Толчки.
4. Удары пальцами.

При исследовании элементарных мануальных функций различают пять видов захвата: щепоть, цилиндрический захват, шаровидный захват, захват между пальцами, неполный цилиндрический захват, классификация захвата и удержания, а также перемещений предметов на длину руки строится на различиях в применяемом захвате. Специфическим захватом для мелких предметов является захват пальцами, для средних - ладонью, для крупных - двумя руками.

Захват и удержание мелких предметов оценивается по следующей шкале:
УК=0 не захватывает
УК=1 ногами, ртом, или прижимая подбородком к туловищу
УК=2 двумя руками
УК=3 ладонью
УК=4 пальцами

Захват и удержание средних предметов:
УК=0 не захватывает
УК=1 ногами или прижимая подбородком к туловищу
УК=2 двумя руками или прижимая предмет рукой к туловищу
УК=3 ладонью, придерживая другой рукой
УК=4 в кулак, ладонью и пальцами

Захват и удержание крупных предметов:
УК=0 не захватывает
УК=1 ногами или прижимая к туловищу
УК=2 прижатие предмета рукой к туловищу, кисти в захвате не участвуют
УК=3 в прижатии предмета к туловищу участвуют кисти
УК=4 двумя руками захватывает и удерживает предмет

В результате определения УК ЭДФ возможно построение графического профиля компенсации двигательного поведения, один из вариантов которого приведен на диаграмме.

Диаграмма 2
На диаграмме высота светлых полос отражает уровень компенсации соответствующей функции, дополнительной штриховкой на диаграмме отмечена задача данного этапа реабилитации

На диаграмме высота светлых полос отражает уровень компенсации соответствующей функции, дополнительной штриховкой на диаграмме отмечена задача данного этапа реабилитации.

Заключение

На наш взгляд, тщательный анализ нарушенных функций у спинальных больных имеет важное значение, так как у данных пациентов невозможно судить об эффективности реабилитационных мероприятий по динамике тяжести инвалидности.

Предлагаемые варианты реабилитационной диагностики позволяют правильно спланировать восстановительные мероприятия и оценить их эффективность.

Комплекс методов исследования и клинических тестов должен удовлетворять следующим условиям:
1. Классификации и тесты, применяемые в реабилитологии, должны базироваться на качественных, а не количественных критериях. В этом случае устраняется субъективный фактор.
2. Применяемые классификации и диагностические тесты должны иметь клиническую и реабилитационную направленность. В идеальном варианте - каждой градации какого-либо признака теста однозначно соответствует реабилитационный диагноз и набор лечебных и реабилитирующих воздействий.
3. Излишняя детализация классификации или диагностического теста не только бесполезна, но и вредна, так как затрудняет анализ контингента больных и результатов лечения, развитие реабилитации как технологического процесса.
4. Результаты исследований должны соотноситься с международными стандартами. В этом случае устраняются препятствия международного сотрудничества, что имеет и положительные стороны.

На наш взгляд, с учетом вышеизложенных принципов и должен формироваться некоторый обязательный минимум диагностических тестов, необходимый для восстановительного лечения и двигательной реабилитации пациентов с парезами и параличами вследствие травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга.

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.